Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди – это… Что такое Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди?

Спазм сфинктера Одди

Спазм сфи́нктера О́дди (англ.spasm of sphincter of Oddi) — заболевание сфинктера Одди, классифицированное МКБ-10 с кодом K83.4. Римским консенсусом 1999 года отнесён к дисфункциям сфинктера Одди.

Минимально инвазивный лечебно-диагностический метод эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы под ультразвуковой навигацией

Одним из частых осложнений течения панкреатита является образование в 45–80 % случаев постнекротических кист, которые относятся к ложным, или псевдокистам [1]. Псевдокисты поджелудочной железы (ПКПЖ) в процессе формирования и клинического течения в 18–68 % случаев вызывают различные осложнения (нагноение, перфорация, кровотечение, внутренние и наружные свищи, малигнизация), что определяет высокую летальность — 9,2–53 % [1, 2].

Выявление кисты ПЖ, как правило, определяет показания к проведению оперативного вмешательства, суть которого обусловливается этиологией образования самой кисты, локализацией, продолжительностью существования, размерами, содержанием, связью с протоковой системой ПЖ, наличием осложнений и сопутствующей патологии [3].

Подробнее: Минимально инвазивный лечебно-диагностический метод эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы под…

Транспапиллярная пероральная холангиоскопия (ТХС) была впервые описана в 70-е годы прошлого века.  В течение последних десяти лет технические усовершенствования, в том числе получение высококачественных изображений, привели к широкому распространению методики, в рамках которой появились возможности выполнения широкого спектра не только диагностических, но и  лечебных процедур.

Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди - это... Что такое Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди?

В дополнение к традиционным транспапиллярным вмешательствам, методика позволяет минимизировать возможность применения хирургического вмешательства, что особенно важно, так как основную группу больных составляют пожилые пациенты, имеющие достаточно обширную сопутствующую патологию и как следствие высокие операционные риски.

Несмотря на поливалентность этиологии механической желтухи, среди причин её вызывающих, всё же преобладают доброкачественные факторы, которые в основном определяют характер течения и прогностические признаки заболевания. Именно поэтому применение ТХС становится одним из определяющих факторов в улучшении результатов лечения у данного контингента больных.

Подробнее: Эндоскопическая транспапиллярная холангиоскопия. Современный статус методики

На сегодняшний день по-прежнему обсуждаются преимущества и недостатки эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Методика широко известна в клинической практике и по праву считается одним из основных видов малоинвазивного хирургического лечения пациентов с патологией органов панкреатобилиарной зоны.

Несмотря на очевидные достоинства, процент неблагоприятных исходов достигает 9,8% [4] В то же время, в общей структуре  преобладает одно из самых грозных осложнений одно из самых грозных осложнений − острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП), а частота его возникновения варьирует от 1 до 40 %.[1,2,3,5].

Подробнее: Развитие острого постманипуляционного панкреатита в зависимости от вида эндоскопической папиллосфинктеротомии

Синдром механической желтухи, развивающийся на фоне острой окклюзии БДС, в настоящее время занимает первое место по распространенности у пациентов с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны. Среди заболеваний, вызывающих непроходимость внепечёночных желчных протоков, важное место занимают патологические изменения в области большого дуоденального сосочка (БДС).

Схема: дисфункция сфинктера Одди

Подробнее: Современный дифференцированный подход в эндоскопическом лечении больных с окклюзией БДС

Подробнее: Отдаленные результаты транспапиллярного стентирования желчных протоков пластиковыми эндопротезами

Доброкачественные опухоли ампулы большого дуоденального сосочка (БДС) встречаются достаточно редко и составляют 0.4%-0.12% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Вместе с тем, по мере роста, в 60-65% случаев возникает злокачественная трансформация, поэтому общепринятой тактикой лечения является их удаление.

Современная эндоскопия позволяет с большой степенью вероятности определить доброкачественный характер опухоли по визуальным критериям: мягкая консистенция новообразования, отсутствует спонтанная кровоточивость и фрагментация тканей при биопсии. Щипковая биопсия не является достоверным методом исключения злокачественного поражения и бывает ложно отрицательной до 30% наблюдений, поэтому, в некоторых сомнительных случаях, эндоскопическая папиллэктомия может быть рекомендована как инвазивный вариант диагностики в качестве тотальной биопсии перед хирургическим вмешательством.

Лишь данные полноценного гистологического исследования всего новообразования позволяют поставить точный диагноз. Также, одним из информативных методов исследований новообразований БДС, является эндоскопическая ультрасонография.  Данный метод позволяет оценить распространенность опухоли (Т-стадирование), вовлеченность общего желчного протока и главного панкреатического протока, выявить регионарные метастазы в лимфоузлы и сосудистую инвазию.

Подробнее: Эндоскопическая папиллэктомия в лечении новообразований БДС.

Актуальность работы: За последние 20 лет в диагностике и лечении болезней билиопанкреатодуоденальной зоны основное место занимают такие   вмешательства в надсосочковую область (НСВ), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндопротезирование и назобилиарное дренирование (НБД).

Применение перечисленных методик в составе комплексного лечения пациентов, улучшает лечебно-диагностический алгоритм, а также существенно снижает риски открытого хирургического вмешательства, что в итоге позволяет повысить эффективность лечения больных с опухолями панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой.

Подробнее: Эндоскопическое стентирование желчевыводящих путей при новообразованиях панкреатобилиарной зоны с механической жултухой

Актуальность работы: В последние 10 лет значительно увеличилось количество больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны, требующих хирургического лечения. «Золотым стандартом» лечения таких больных является лапароскопическая холецистэктомия. В клинической практике после проведенной хирургической операции, часто встречаются случаи холедохолитиаза, сопровождающихся механичесой желтухой.

Подробнее: Эффективность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике и лечении заболеваний…

Выполнение эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке (БДС) при наличии ПФД сопряжено со значительными трудностями, связанными с визуализацией папиллы и её канюляцией. Техника выполнения транспапиллярных вмешательств при наличии ПФД является более сложной в связи с трудностью визуализации, канюляции и рассечения БДС, расположенного в полости дивертикула или на его стенках.

Скопление пищи в полости дивертикула приводит к инфицированию, воспалению, отеку и склерозированию дистального отдела холедоха, что создает технические трудности для выполнения эндоскопических манипуляций. В некоторых случаях воспалительный процесс в ПФД и окружающих тканях сам по себе может способствовать нарушению оттока желчи в ДПК.

Подробнее: Методика выполнения эндоскопических манипуляций при холедохолитиазе у больных с парафатериальным дивертикулом (ПФД)

На сегодняшний день количество больных с различного рода повреждениями общего желчного протока (ОЖП) не только не уменьшается, но и имеет определенную тенденцию к росту. Так, если частота ятрогенных повреждений (ЯП) желчных протоков была стабильной в последние десятилетия XX века и составляла 0,05-0,2 %, то с внедрением в практику лапароскопической холецистэктомии, особенно на стадии освоения методики, она выросла до 0,3 – 3% [4, 7, 8].

При этом в 80-90% случаев данные повреждения заканчиваются развитием стриктур желчных протоков [3]. Несмотря на весомые достижения в хирургии рубцовых стриктур ОЖП эта проблема остается актуальной. Результаты оперативного лечения повреждений желчных протоков свидетельствуют о высокой частоте осложнений (10-48%), летальности (3,2-28,2%) и неудовлетворительных отдаленных результатах (10-38%) [3].

Подробнее: Возможности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у пациентов с ятрогенными повреждениями желчных протоков

продолжительное чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование, чрескожная чреспеченочная холангиоскопия с баллонной дилятацией соустья, литотрипсия с литоэкстракцией при двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ), стентирование. Проведение повторных реконструктивных операций отягощается многочисленными осложнениями и служит поводом к разработке щадящих малоинвазивных методов восстановления желчеоттока при стриктурах ГЕА в сочетании с холангиолитиазом.

Подробнее: Комплексные эндобилиарные и эндоскопические вмешательства при стриктурах гепатикоеюноанастомозов, осложненных…

Актуальность. Операция ЛХЭ является в настоящее время стандартом обучения  и широко применяется в клинической практике городских и районных больниц. Отличаясь от традиционной  операции многими преимуществами, она, тем не менее, несет в себе целый ряд неудач, которые дискредитируют её, вызывают ряд профессиональных и социальных проблем (вплоть до судов).

Подробнее: Осложнения операций традиционной и лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их коррекция внутрипросветной…

Постхолецистэктомический синдром

По́стхолецистэктоми́ческий синдро́м (англ.postcholecystectomy syndrome) — дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий, являющаяся следствием операции холецистэктомии.

Встречается примерно у 40% больных, которым проводилась холецистэктомия по причине камней желчного пузыря. Выражается в проявлении тех же клинических симптомов, что были до операции холецистэктомии (фантомные боли и т.п.). Классифицирован МКБ-10 с кодом K91.5. Римским консенсусом 1999 года термин «постхолецистэктомический синдром» не рекомендован.

Развитие острого постманипуляционногопанкреатитав зависимости от вида эндоскопической папиллосфинктеротомии

Неуклонный рост заболеваемости деструктивными формами острого панкреатита и травматические повреждения поджелудочной железы сопровождается образованием постнекровтических кист в 50% и 15-30% случаев соответственно. Одним из осложнений течения хронического панкреатита, с локализацией постнекротических кист в головке поджелудочной железы является развитие механической желтухи.

Подробнее: Постнекротическая киста головки поджелудочной железы с образованием цистодуоденальной фистулы как причина развития…

На данный момент использование эндоскопических транспапиллярных  вмешательств  (ЭТПВ)  с  целью  коррекции  различной патологии внепеченочных желчных и панкреатических протоков  позволило  значительно  улучшить  результаты  лечения  больных  с  холедохолитиазом, cтeнoзoм большого сосочка  двенадцатиперстной кишки (БСДК),   хроническим  панкреатитом, злокачественными и доброкачественными новообразованиями гепатопанкреатобилиарной  зоны  [1, 5, 7].

Подробнее: Результаты эндоскопического лечения ретродуоденальных перфораций, осложнивших выполнение эндоскопических…

alt

Возникновения острого постманипуляционного панкреатита (ОПМП) после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) по-прежнему является одной из основных проблем в лечении пациентов с патологией органов панкреатобилиарной зоны [2].

Несмотря на длительность применения и эффективность эндоскопических методов коррекции и восстановления пассажа желчи, единого алгоритма для профилактики и лечения данной патологии не принято. Активно обсуждаются схемы и тактика ведения пациентов, в то же время не останавливаются поиски новых методов эффективной профилактики ОПМП [3,4].

Подробнее: Результаты профилактики и лечения пациентов с острым постманипуляционным панкреатитом

Одной из частых причин  возникновения острого билиарного  панкреатита является желчекаменная болезнь. Возникновение  острого панкреатита в большинстве случаев  связывают с мигрирующими и ущемленными камнями в  терминальном отделе холедоха и ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). При этом частота развития острого билиарного панкреатита варьирует от 30 до 85% .

Как правило это больные с механической желтухой, которые нуждаются в экстренном вмешательстве направленном на восстановление проходимости желчных и панкреатических протоков.  Однако не у всех пациентов с ущемленными конкрементами развивается острый билиарный панкреатит. В своей работе мы попытались найти факторы, которые влияют на развитие острого билиарного панкреатита при ущемленных конкрементах.

Подробнее: Факторы, влияющие на развитие острого панкреатита при ущемленном конкременте папиллы

Подробнее: Современные возможности пероральных эндоскопических исследований внепеченочных желчных и панкреатических протоков и…

Нормальные значения

  • Базальное давление сфинктера Одди, вычисляемое, как превышение над давлением в двенадцатиперстной кишке: 10—20 мм рт. ст.
  • Амплитуда фазовых волн: 100-140 мм рт. ст.
  • Частота фазовых волн: 3-6 волн в минуту.
  • Ретроградные сокращения: 5-20 %.

Отклонения

Признаками дисфункции сфинктера Одди являются:

  • Базальное давления сфинктера Одди более, чем на 40 мм рт. ст. выше, чем дуоденальное давление.
  • Частота фазовых сокращений больше, чем 10 волн в минуту.
  • Амплитуды фазовых сокращений больше, чем 200-300 мм рт. ст.
  • Превалирование ретроградных сокращений (более 50 %).
  • Парадоксальное увеличение давления в сфинктере в ответ на введение холецистокинина или его аналогов.

Развитие заболевания связано с мышечной дискинезией, стенозом (нарушением координированных движений). Болезнь может сочетаться с органическими, функциональными расстройствами у взрослых и детей. К первым относят воспалительные процессы, рубцовые и фиброзные изменения в двенадцатиперстной кишке.

Функциональные причины:

  • болезни гепатобилиарной зоны (печени, желчного пузыря, их протоков);
  • сахарный диабет;
  • гастрит;
  • язвенная болезнь;
  • панкреатит;
  • гипертонус кишечника;
  • прием гормональных средств;
  • лекарственные препараты, влияющие на тонус гладкой мускулатуры;
  • период восстановления после операций по поводу удаления части кишечника, желудка;
  • аутоиммунные болезни;
  • патологии надпочечников, в том числе их недостаточность;
  • заболевания щитовидной железы.

В группу риска по дисфункции клапана попадают люди старше 30 лет, перенесшие операции по поводу удаления тела пузыря (с сохранением протоков), подвергающиеся постоянному стрессу, не придерживающиеся правильного, сбалансированного питания, диеты при заболеваниях ЖКТ.

Специфических профилактических мероприятий, направленных на данное заболевание, не существует. Стоит лишь придерживаться общих правил, которые снижают вероятность развития заболеваний желудочно-кишечного тракта:

  • рационально питаться, включать в рацион фрукты, овощи, крупы;
  • не злоупотреблять алкогольными напитками;
  • отказаться от курения;
  • придерживаться активного образа жизни;
  • по мере возможности избегать стрессовых ситуаций;
  • не злоупотреблять углеводной, жирной пищей и тем более фастфудами.

С целью раннего выявления заболеваний и их лечения, в том числе и желудочно-кишечного тракта, проходить профилактические осмотры.

При своевременной терапии признаки заболевания  у взрослых и детей в 90% случаев проходят за несколько дней. При позднем обращении за медицинской помощью консервативная терапия малоэффективна. К тому же частые обострения приводят к  развитию осложнений в виде панкреатита, гастродуоденита, желчнокаменной болезни и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина

Нарушение функции сфинктера

Основные симптомы дисфункции сфинктера Одди — приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут, повторяющихся в течение более 3 месяцев, диспепсия и невротические расстройства. Часто наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, длительные боли в области правого подреберья без четкой иррадиации.

В основном боли постоянные, не коликообразные. У многих больных приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов, в промежутках между приступами боли полностью проходят. Иногда частота и выраженность болевых приступов увеличивается со временем. В период между приступами болевые ощущения сохраняются.

Дисфункция сфинктера Одди может быть в любом возрасте. Однако чаще всего она встречается у женщин среднего возраста. Дисфункция сфинктера Одди очень часто проявляется у пациентов, перенёсших холецистэктомию (удаление желчного пузыря). У 40–45% больных причиной жалоб являются структурные нарушения (стриктуры желчных путей, невыявленные камни общего желчного протока и другие), у 55–60% — функциональные.

Классификация

Согласно Римскому консенсусу 1999 года различают 3 типа билиарной дисфункции сфинктера Одди и 1 тип панкреатической дисфункции.

1. Билиарный тип I, включает:

  • наличие типичных приступов болей билиарного типа (повторяющиеся приступы умеренной или сильной боли в подложечной области и/или в правом подреберье длительностью 20 и более минут ;
  • расширение общего желчного протока более, чем на 12 мм;
  • при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) замедленное выведение контрастного вещества с задержкой более 45 минут;
  • 2–х или более кратное превышение нормального уровня трансаминаз и/или щёлочной фосфатазы, по крайней мере, при двухкратных исследованиях печёночных ферментов.

2. Билиарный тип II, включает:

  • типичные приступы болей билиарного типа;
  • соответствие одному или двум другими критериями I типа.

50–63% пациентов этой группы имеют манометрическое подтверждение дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании. У пациентов II билиарного типа нарушения могут быть как структурными, так и функциональными.

3. Билиарный тип III характеризуется только приступами болей билиарного типа без каких–либо объективных нарушений, характерных для I типа. При манометрии сфинктера Одди пациентов этой группы подтверждение дисфункции сфинктера Одди только у 12–28% пациентов. В III билиарной группе дисфункции сфинктера Одди обычно носит функциональный характер.

4. Панкреатический тип проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, иррадиирующей в спину и уменьшающейся при наклоне туловища вперёд, и сопровождается значительным повышением сывороточной амилазы и липазы. В группе пациентов с данными симптомами и отсутствию традиционных причин панкреатита (желчекаменная болезнь, злоупотребление алкоголем и др.) манометрия выявляет дисфункцию сфинктера Одди в 39–90% случаях.

Диагностика

Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) является наиболее достоверным методом диагностики причины желтухи, а папиллосфинктеротомия (ПСТ) – оптимальным методом устранения причины нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК).

Признаки дисфункции сфинктера Одди

Подробнее: РПХГ и ПСТ в диагностике и лечении желтухи

Выявлением и лечением заболевания занимаются гастроэнтерологи.  Дискинезию по смешанному, билиарному типу устанавливают на основании жалоб и данных лабораторно-инструментальных методов диагностики. Чаще люди предъявляют жалобы на боль в правом подреберье, ее усиление после приема пищи и частое появление в ночное время. По результатам лабораторного исследования в крови отмечают повышение уровня билирубина, амилазы, трансаминаз.

Характерный признак спазма сфинктера Одди – отсутствие симптомов воспалительного процесса, что отмечают при остром холецистите, панкреатите. При исследовании мочи отклонений не выявляют. Данные лабораторного исследования во время приступа и после него различны, то есть некоторые показатели вне приступа находятся в пределах нормы.

Инструментальные методы диагностики:

  1. УЗИ желчевыводящих путей, печени. Главный способ постановки диагноза. При исследовании можно отличить нарушение работы сфинктера от гиперкинетической дисфункции желчного пузыря, провести дифференциальную диагностику с другими болезнями. Во время УЗИ  применяют провокационные тесты, до и после них определяют размер общего протока желчного пузыря.
  2. Гепатобилиарная сцинтиграфия. Радиоизотопный способ исследования. В кровь вводят препараты, которые попадают в печень и выводятся в составе желчи. Если функция сфинктера нарушена, их выведение замедляется.
  3. Манометрия сфинктера Одди – эндоскопическое исследование, при котором получают информацию о давлении в клапане, общем желчном протоке, двенадцатиперстной кишке.
  4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Используют, чтобы исключить панкреатит, сдавление сфинктера, наличие камней в общем желчном пути.

Заболевание сфинктера Одди дифференцируют с некалькулезным холециститом, онкологическими заболеваниями, сужением панкреатического, желчного протоков.

Детальное изучение проблемы сфинктера требуется при его смешанном типе (билиарный и панкреатический), когда невозможно достоверно установить причины патологии и состояние органа. Для этого используют специальные трубки с датчиками (эндоскопы), которые вводят перорально в желудок, затем до двенадцатиперстной кишки – в общей сложности примерно на 1-1,2 метра. Метод относится к инвазивным, часто имеет последствия, поэтому допустим при наличии веских оснований.

К сожалению, лабораторные методы пока являются спорными, потому что показательны сразу во время или после наступления болевых ощущений. Перед проведением манипуляций нужно точно установить, что боли не связаны с иными причинами непроходимости протоков.

Инвазивные, углубленные методы диагностики применимы в случае, если боли носят эпизодических характер и свойственны заболеваниям желчного пузыря, но не выявлены по результатам неинвазивных диагностик. В этом же списке пациенты, перенесшие удаление желчного пузыря и с идеопатическим рецидивирующим панкреатитом.

Диагностика дисфункции сфинктера

Другой способ более щадящий, неинвазивный, основан на получении данных приборами – УЗИ и сцинтиграфия.

Сложное название ЭРПХГ можно перевести на обычный язык так – внутреннее исследование желчных, поджелудочных проток методом доступа в противоестественном направлении. В начале этой статьи упоминалось, что сфинктер Одди допускает ход жидкостей только в одном направлении. Соответственно, ход исследования будет в обратную сторону – внутрь сосочка.

При таком изучении прибор входит в протоки и наполняет их рентгеноактивным веществом, которое можно увидеть на установке. Это дает хорошее представление о спазмах и стенозах. Одновременно эндоскоп оснащен боковой оптикой, которая позволяет врачу внимательно изучить состояние сосочка на стенке кишки.

Это замер давления внутри сфинктера. В двенадцатиперстную кишку, а из нее в сосуды направляется катетер. В основном он оснащен датчиком давления, но может быть и водно-перфузионного типа для вливания жидкости в протоки.

При подозрении дисфункции II билиарного типа манометрия считается необходимым диагностическим мероприятием перед лечением с оперативным вмешательством. По ее результатам возможно снизить болевые ощущения после операции сфинктеротомии.

Шансы снижения боли
При наличии нарушений Без нарушений
Билиарный тип I 90-95% 90-95%
Билиарный тип II 85% 35%
Билиарный тип III 55-65% Менее 10%

Сфинктеротомия связана с хирургическим вмешательством, и чем меньше симптомов дисфункции, тем более рекомендована манометрия. Вместе с тем, при I билиарном типе патология достаточно явная, а при III вероятность успешного оперативного лечения минимальна. Поэтому в манометрии нет необходимости, по мнению профессора А.В. Калинина из ГИУВ МО, но нужна при II типе.

Необходимость манометрии перед сфинктеротомией
Билиарный тип I Нет видимых причин
Билиарный тип II Крайне желательно
Билиарный тип III Не рекомендуется

Процедура проводится схожим образом, подобно ФГДС, в народе называемая «глотание лампочки». Если у человека уже были проблемы с ЖКТ, он знает и то, как проводится манометрия.

Внимание! После манометрии у 2-10% пациентов развивается панкреатит, при том, что успешность операции у самых опытных специалистов составляет 80-90% (по данным на 2003 год).

Первый вариант – УЗИ, которое проводится для изучения размеров желчного и поджелудочных проток. Осуществляется в два этапа: в спокойном состоянии сфинктера (базальное состояние) и после стимулирования его работы жирной пищей, при которой производится выплеск соков.

Второй вариант – гепатобилиарная сцинтиграфия, когда в организм вводятся радиоактивные изотопы. На основе объема поглощаемого изотопа и скорости его доставки из печени и желчи в кишку можно определить нарушения. Помимо этого, поскольку уже введен изотоп, можно узнать:

  • состояние гепатоцитов;
  • моторику желчного пузыря и его концентрацию;
  • проходимость желчных путей;
  • наличие заброса химуса из двенадцатиперстной кишки в желудок (рефлюкс).

Сцинтиграфия проводится в течение 1 часа, считается наиболее приемлемой процедурой, особенно в ситуации, когда манометрия недоступна. Доказано, что между двумя способами есть определенная зависимость.

Возможности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у пациентов с ятрогенными повреждениями желчных протоков

Актуальность. Дуоденоскопия – начальный и очень важный этап чреспапиллярных операций (ЧПО), задачей которого оценить изменения двенадцатипрестной кишки (ДПК) и БДС и прогнозировать успех и проблемы ЧПО. В многочисленных работах по этой проблеме либо замалчиваются, либо высказываются противоположные мнения о технике выведения БДС в правильную позицию, роли дивертикулов и новообразований БДС и, даже, о том, что же принимать за БДС, что за продольную складку и т.д.

Подробнее: К вопросу о дуоденоскопии и её задачах в практике чреспапиллярных операций (ЧПО)

Показания

Общими показаниями к проведению манометрии являются некоторые дисфункции сфинктера Одди. Манометрия перед проведением лечения считается обязательной при дисфукции билиарного типа II и, в значительно меньшей степени, при дисфукции билиарного типа III.[1]

Консервативная терапия при дисфункции сфинктера Одди

Показания к манометрии сфинктера Одди перед проведением операции билиарной сфинктеротомии согласно классификации Хогана-Гинена:[2][3]

Тип дисфункции сфинктера Одди Примерная частота выявляемых манометрией отклонений Вероятность облегчения боли после сфинктеротомии. Результаты манометрии: Необходимость в манометрии перед сфинктеротомией
с отклонениями в норме
Билиарный I 75—95 % 90—95 % 90—95 % Необходимости нет
Билиарный II 55—65 % 85 % 35 % Очень рекомендуется
Билиарный III 25—60 % 55—65 % {amp}lt;10 % Обязательна

Показаниями к проведению манометрии сфинктера Одди в комплексе с процедурой ретроградной холангиопанкреатографии могут быть:[4]

Результаты эндоскопического лечения ретродуоденальных перфораций, осложнивших выполнение эндоскопических  транспапиллярных вмешательст

Процедуру проводит эндоскопист, имеющий опыт канюляции жёлчного протока.

alt

Прибор «

Гастроскан-Д

» для проведения внутриполостной водно-перфузионной манометрии

  • Одно- или трёхпросветный водно-перфузионный катетер диаметром примерно 1,7 мм, имеющий один или три капиллярных канала, каждый из которых открываются в определённых точках (портах) на поверхности катетера. Каждый капилляр со второй стороны катетера соединён с внешним датчиком давления и водяной помпой, которая подает внутрь капилляра стерильную воду. Изменение давления в районе выхода капилляра на поверхность катетера (портах) через столб воды передается на датчик давления и далее в регистрирующую аппаратуру. Вне зависимости от применяемого прибора, в качестве катетеров используются специальные одноразовые катетеры западных фирм.
  • Прибор регистрации и обработки измеренных результатов. Может использоваться один из следующих приборов: Полиграф фирмы Медтроник (англ.Medtronic) (США), Menfis BioMedica (Италия), MMS (Нидерланды), Гастроскан-Д (Россия) или иной медицинский прибор, измеряющий давление в полостях организма человека по водно-перфузионной технологии, при условии, что он обеспечивает специальные требования процедуры исследования давления в сфинктере Одди:
    • совместимость с катетерами, используемыми в данной процедуре;
    • пониженную скорость подачи воды в капилляры катетера (0,12 — 0,25 мл/мин);
    • наличие программы обработки результатов измерения сфинктера Одди.

Вместо водно-перфузионных катетеров также используют катетеры с одним твёрдотельным датчиком давления.

  • Дуоденоскоп с инструментальным (синоним биопсийным) каналом достаточного для введения катетера размером, с боковым окном, позволяющим осуществить полноценный осмотр постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки, области большого дуоденального сосочка, а также вывести его в необходимую для канюляции фронтальную позицию.
alt

Условный график манометрии сфинктера Одди по методике Ch. Stendal (1997)

Процедура манометрии сфинктера Одди предполагает запись и последующий анализ следующих характеристик:

  1. Давление в общем желчном протоке.
  2. Базальное давление сфинктера Одди.
  3. Фазовые волны давления.
  4. Давление в двенадцатиперстной кишке.

Процедура выполняется следующим образом:

  • Пациент укладывается на левый бок, левая рука отводится за спину.
  • Дуоденоскоп вводится до глубины двенадцатиперстной кишки, определяется место расположения большого дуоденального сосочка.
  • Через инструментальный канал дуоденоскопа в большой дуоденальный сосочек вводится манометрический катетер.
  • Катетер далее вводится в общий желчный проток (в некоторых ситуациях возможно введение в панкреатический проток).
  • Выжидается несколько минут для исключения артефактов.
  • Производится запись давления в общем желчном протоке (до установления стабильного базального давления).
  • Катетер медленно извлекается с шагом 2 мм в каждые 2 минуты. В процессе извлечения катетера должна встретиться зона высокого давления. После того, как все порты катетера попадут в зону высокого давления, происходит регистрация давления в течение трёх-пяти минут.
  • Продолжается извлечение катетера. Когда порты достигают двенадцатиперстной кишки, давление падает ниже давления в общем желчном протоке. Записывается дуоденальное давление.

Если манометрия выполняется совместно с процедурой ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ), при введении манометрического катетера может использоваться направитель РХПГ-катетера.

В качестве провокационной пробы, возможно введение пациенту холецистокинина (или его аналогов). При манометрии выполняется внутривенно. У здоровых пациентов введение холецистокинина ведёт к уменьшению частоты и амплитуды фазовых волн, а также базального давления сфинктера Одди. Однако парадоксальный ответ на введение холецистокинина возникает далеко не во всех случаях и это снижает информативность данного метода.

Риски

Манометрия сфинктера Одди — непростая в техническом исполнении процедура, успешный результат измерений наблюдается только в 90 % случаев, даже у опытных эндоскопистов. Иногда плохо переносится пациентами. Манометрия должна проводиться только при наличии обоснованных данных.

К рискам, как при любом эндоскопическом исследовании, относится возможность перфорации двенадцатиперстной кишки (очень малая вероятность), внутренние кровотечения (очень малая вероятность), холангит.

Наибольший риск возникает при канюлировании и исследовании давления панкреатического сегмента сфинктера Одди. Вероятность развития панкреатита после такого исследования достигает 2—10 %.

В целях снижения риска развития панкреатита рекомендуется не канюлировать панкреатический проток. К снижению вероятности возникновения панкреатита ведёт применение катетеров с дополнительным аспирационным каналом, через который в процессе исследования откачивают панкреатический сок и вводимую воду.

Другие интересные материалы по теме

About the Author:

Adblock detector