Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

История проблемы

  • 1928 год – Джорж Папаниколау предложил цитологический метод исследования рака шейки матки, в последствии получивший название Пап-теста.
  • С 1943 года в США – начало использования Пап-теста в качестве рутинного метода скрининга рака шейки матки.
  • 1983-1984 годы — обнаружение ВПЧ и развитие представлений о вирусной природе рака ШМ.
  • 1988 год – первая редакция унифицированной терминологической системы Bethesda для классификации поражений шейки матки (TBS-1).
  • 1994 – Книга «The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology» книга и атлас — 1-е издание.
  • 1997 год — в США разработан и одобрен, как основной метод скрининга рака шейки матки, жидкостной Пап-тест.
  • 1999 год — в США разработан ДНК тест выявления HPV высокого риска.
  • 2001 год – вторая редакция системы Bethesda (TBS-2) Bethesda 2001 –образовательный Website.
  • 2003 год – полное внедрение терминологии TBS 2001 в международном сообществе цитопатологов.
  • 2004 год – Книга «The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology» и атлас- 2-е издание.
  • 2006 год — начало специфической профилактики, вакцинированием девочек от 9 до 26 лет против HPV высокого риска.
  • 2011 год – в США рекомендована вакцинация мальчиков с целью предупреждения заболеваний раком ШМ у женщин, а также развития рака полости рта, половых органов.
  • 2014 год – третья редакция терминологической системы Bethesda (TBS-3).

Оставаясь наиболее частой онкогинекологической патологией, РШМ является серьёзной проблемой здравоохранения во всем мире.

По данным ВОЗ (2012):

  • Ежегодно регистрируют 528 000 новых случаев рака шейки матки.
  • Из 266 000 женщин, погибающих от этой болезни, 80% приходится на страны с низким социо-экономическим уровнем и слабо развитой программой скрининга.
  • Средний уровень заболеваемости и смертности в Европе: 13.4 и 4.9 на 100 000 женского населения;
  • В Беларуси заболеваемость и смертность инвазивным раком шейки матки составляет 16 и 5.9 на 100000 женского населения

Виды клеток эпителия и зависимость от эстрогенов

Плоский или многослойный эпителий — это клетки, которые выстилают влагалищную часть шейки матки. В цервикальном канале другой вид эпителия — цилиндрический. Плоский состоит из четырех видов клеток — поверхностные, промежуточные и базально-парабазального слоя.

То, какие именно клетки врач возьмет на анализ, зависит от концентрации главного женского гормона — эстрогена. Плоский эпителий пластами, фрагментами, скоплениями в мазке — это все варианты нормы, если без анаплазии.

Поверхностные, самые крупные, но с маленьким ядром клетки характерны для 9-14 дня менструального цикла. Если в результате анализа написано, что эпителия большое количество, и вы сдавали его как раз в середине цикла, то вот она причина.

Промежуточные клетки встречаются в любой фазе цикла. Их отличие — чуть меньшие размеры, неправильная форма, больший размер ядра.

соотношение лейкоцитов к клеткам плоского эпителия

Пока эстроген на самой низкой точке, в период менструации, в мазке оказываются парабазальные клетки. Вообще, во время месячных женщина «теряет» треть эпителия. Также этот вид клеток плоского эпителия характерен для периода аменореи (гормональных нарушений)

Базальные клетки с очень крупным ядром характерны для атрофического типа мазка (АТМ). Диагностируются у женщин в менопаузе при минимум 5 лет не работающих яичниках. Также подобная ситуация наблюдается у женщин с длительной послеродовой аменореей, если активное грудное вскармливание продолжается более года.

При АТМ количество эпителия скудное, зато очень много лейкоцитов — есть воспаление. Чтобы избежать этого, женщинам при климаксе назначают заместительно-гормональную терапию (ЗГТ) в виде таблеток, вагинальных суппозиториев или крема. Про «Овестин» и «Фемостон», думаем, многие слышали. Эти препараты восполняют недостаток эстрогена и значительно улучшают качество жизни женщин, их самочувствие, появляется половое желание, а секс становится менее болезненным, благодаря хорошо увлажненной слизистой без ранок и трещинок. Подробнее об этом мы писали в статье про атрофический кольпит.

Число лейкоцитов во многом зависит от индивидуальных особенностей организма и дня менструального цикла (в период овуляции их больше), наличия или отсутствия половой жизни, возможно имеющегося хронического цервицита — воспаления шейки матки.

По этой причине врачи не выделяют конкретную норму для лейкоцитов. Смотрят только их соотношение к клеткам вагинального эпителия. Соотношение лейкоцитов к клеткам плоского эпителия должно быть до 1:1. Если количество лейкоцитов к клеткам плоского эпителия увеличивается до соотношения 2:1, 3:1, 4:1 и более — это говорит об инфекции, чаще о кандидозе (молочнице) или трихомонозе. 1:

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

1 — пограничное соотношение. Это совсем не обязательно начинающееся заболевание. Возможно, на результат повлиял какой-то химический или механический фактор. Тот же половой акт, если он случился за несколько часов до сдачи мазка. То есть 15-20 лейкоцитов при 15-20 клетках эпителия в поле зрения может быть вариантом нормы. Особенно часто такое наблюдается у беременных.

Предлагаем вашему вниманию табличку из методических рекомендаций для лечащих врачей. Их нее видно, что количество лейкоцитов больше числа клеток эпителия при неспецифическом вагините, кандидозе, трихомониазе. А вот при бактериальном вагинозе, наоборот, меньше.

Также цитологи обращают внимание на строение эпителиальных клеток, их изменение, соотношение в них ядра к цитоплазме. При болезни ядро клеток крупное. Это объясняется тем, что в соскоб попадают клетки из нижний слоев эпителия. А причиной тому является активное слущивание поверхностного эпителия из-за воспалительной реакции.

В постменопаузе отслоившиеся клетки эндометрия могут свидетельствовать о наличии неопластических процессов в данной локализации. В первой редакции TBS 1988 года необходимость указания наличия эксфолиативных эндометриальных клеток в цитограмме была рекомендована для всех женщин в постменопаузе. Поскольку не всегда лаборатория располагает точными сведениями о менопаузальном статусе, и желая максимально охватить прицельным наблюдением как можно больше пациенток этой возрастной категории, специалисты ACSSP предложили во второй редакции системы 2001 года, обращать внимание клиницистов на наличие доброкачественных клеток эндометрия у женщин старше 40 лет.

Это привело к трёхкратному увеличению количества цитологических заключений «NILM. Эндометриальные клетки» и неоправданным процедурам дополнительного обследования эндометрия. При этом существенно снизился предиктивный уровень показателя эндометриальная гиперплазия/карцинома в сравнении с периодом до 2001 года.

Пересмотр данных литературы и результаты клинических исследований, привели к изменения в данной категории. В соответствии с TBS-2014 года, в цитологическом отчёте необходимо делать указание на доброкачественные клетки эндометрия исключительно для женщин старше 45 лет (R. Nayar, DavidC. Wilbur.2015).

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

В категорию ASC входят все случаи интраэпителиальных изменений, которые по качественным и/или количественным цитоморфологическим характеристикам не возможно отнести к LSIL или HSIL. В соответствии с критериями TBS-2014, в данной категории выделяют две группы клеток с атипией:

  • Неясного значения -ASC-US;
  • Не исключающей HSIL – ASC-H.

ASC-US.

Категория ASC-US предполагает наличие клеточных изменений, более выраженных, чем реактивные, но по качеству или количеству, недостаточных для постановки LSIL. По данным различных исследований, в 40-50% случаев обнаруживают ДНК HR-HPV, а причина остальных цитоморфологических заключений, как ASC-US – реативно-репаративные процессы, присутствие специфического инфекционного агента, применение ВМС, атрофия, инфицированность ВПЧ низкого онкогенного риска, либо остаётся неизвестной.

Однако, при интерпретации выявленных изменений, используя данные анамнеза и клинического осмотра, по возможности и данные пересмотра предыдущих исследований, а также ВПЧ-тестирования, следует помнить, что в 10-20% случаев ASC-US гистоморфологическое исследование даёт заключение HSIL. Hr-HPV тестирование является основным дифференциально диагностическим подходом для тактики ведения пациенток с цитологическим заключением ASC-US (R.

Nayar, David C. Wilbur.2015). Обнаружение у пациентки любого возраста hr-HPV и цитоморфологических изменений, соответствующих критериям атипии неясного значения, позволяет поставить диагноз ASC-US или LSIL. При наличии указаний в цитологическом заключении на атипичную репарацию, вызванную воспалительным процессом, повторный Пап-тест назначают не раньше, чем через 2 месяца после окончания противовоспалительного лечения (И.П. Шабалова, К.Т. Касоян, 2016).

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

Цитоморфологические критерии ASC-US (прежде всего, обращают на себя внимание самые минимальные изменения ядра «подозрительной» клетки, в сравнении с окружающими её нормальными):

  • Размер атипичных клеток соответствует промежуточным или поверхностным клеткам плоского эпителия;
  • Клетки плоского эпителия с укрупнёнными ядрами (в 2-2.5 раза больше нормальных ядер промежуточных клеток;
  • Ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено незначительно;
  • Лёгкая гиперхромия ядра;
  • Незначительная неравномерность распределения хроматина и неровность ядерной мембраны;
  • Едва заметное перинуклеарное гало, вакуолизалия цитоплазмы, без ядерных изменений.

На данном слайде представлен кластер атипичных клеток, отнесённых к категории ASC-US. Клетки полиморфны по форме, размерам, ядерной гиперхромазии. Оксифильная цитоплазма клеток позволяет предположить HPV, однако классических койлоцитов в данном кластере нет.

Данная категория предполагает наличие всех убедительных цитоморфологических признаков LSIL в препарате, а также тех, которые подозрительны, но не совсем достаточны для заключения о наличии интраэпителиальных поражений высокой степени злокачественности (HSIL).

Цитоморфологические критерии:

  • Мелкие клетки, по размеру близкие к незрелым метаплазированным;
  • Чаще расположенные по одиночке или небольшими группами;
  • Достаточно высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение;
  • Ядра в 2-2.5 раза больше, чем в обычной клетке метаплазированного эпителия;

При обнаружении резко выраженных изменений в структуре ядра (гиперхромия, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, неровный контур), предпочтительным считают заключение HSIL. Цитологический диагноз ASC-H, не зависимо от результатов hr-HPV-тестирования, является показанием для проведения кольпоскопии. В практике цитологических исследований существует три основных ситуации, при которых устанавливают диагноз ASC-H:

  • Наличие единичных мелких клеток с резко выраженным дискариозом;
  • Группы гиперхромных клеток, наслаивающихся друг на друга;
  • Дифференциальная диагностика незрелой метаплазии и HSIL.

Наибольшие проблемы возникают при необходимости дифференциальной диагностики незрелой плоскоклеточной метаплазии, а также трубной метаплазии от «метапластического» типа HSIL (Duggan et al.2006).  В данной ситуации проводят hr-HPV-тестирование и иммуноцитохимическое окрашивание на p16/Ki67.

На данном слайде представлен цитологический образец ASC-H в метаплазированных клетках. Последующая биопсия установила диагноз HSIL – интраэпителиального поражения высокой степени злокачественности.

hr-HPV тестирование ASC-US/ASC-H
ASC-US ASC-H
hr-HPV — 1,1% 12%
hr-HPV 18% 45%

На основании представленных рисков развития интраэпителиальных поражений высокой степени злокачественности (HSIL), специалистами ASCCP в 2012 году были разработаны алгоритмы ведения пациенток для всех категорий, в том числе и при атипии неясного значения. Основной принцип, положенный в основу всех алгоритмов при цервикальном скрининге – соответствие менеджмента риску. При этом Пап-тест специалисты рассматривают, как основную меру или эталон принятия решений.

Двухуровневая система разделения атипии плоского эпителия составляет основу терминологической системы Бетезда, которая полностью отражает биологию вирусно-эпителиальных взаимодействий. Поражения низкой степени злокачественности (LSIL) представляют собой продуктивную, транзиентную, эписомальную форму ВПЧ-обусловленных изменений плоского эпителия.

Если продукты трансляции вируса (ранние и поздние гены) нарушают экспрессию крайне консервативных у млекопитающих генов (онкогенов, генов-ингибиторов опухолевого роста, генов-блокаторов апоптоза), возникает принципиально иная форма ВПЧ-ассоциированных изменений – интросомальная, интегрированная, которая морфологически проявляет себя поражениями плоского эпителия высокой степени злокачественности (HSIL). Основной целью цервикального скрининга

Этиология

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

Модель папиллома вируса человека.

Рак шейки матки связан с персистированием ДНК вируса папилломы человека высокого риска (hrHPV). Согласно результатам мета-анализа (Li et al.2011) превалирование (hrHPV) обнаруживают в 85.9%-92.9% случаев рака. Аногенитальные типы HPV, вовлечённые в развитие карциномы и кондилом принадлежат к α-роду и подразделяются на два основных типа: hr (высокого риска) и lr (низкого риска).

lrHPV ассоциированы с кондиломами и транзиторной инфекцией. В большинстве случаев иммунная система, посредством апоптоза инфицированных клеток, элиминирует вирус lrHPV, а повреждения восстанавливаются регенерацией плоского эпителия.

hrHPV способен интегрироваться в ДНК человека и при отсутствии лечения вызывает карциномы урогенитальной и орофарингеальной области.

hrHPV: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,68,59.

Частота выявления различных типов hrHPV при цервикальной карциноме в Европе

(de Sanjose et al.2010): HPV 16 – 66%,  HPV 18 – 7%, HPV 33 – 6%,HPV 45 – 4%,HPV 31 – 3%.

При аденокарциномах наиболее часто выявляют: HPV 16,18,45.

Карциногенный эффект hrHPV необходимо рассматривать в контексте факторов риска, которые способствуют персистированию вируса:

  • Сексуальный дебют до 17 лет;
  • 3 и более партнёров в течение года;
  • Более 6 партнёров в течение жизни;
  • Иммунодефицитные состояния;
  • Снижение количества лактобактерий во влагалище;
  • Курение;
  • Ожирение;
  • Авитаминозы, низкий социально-экономический уровень жизни;
  • Женщины, половые партнёры которых имели половые связи с больной раком шейки матки;
  • Женщины, половые партнёры которых имели множество половых связей и/или генитальные ВПЧ-ассоциированные поражения, или карциному полового члена;
  • Длительное использование контрацептивов;
  • Мутагенные инфекции: хламидийная, герпес, протозойные;
  • Генетическая предрасположенность.

Медицинские термины, которые пугают

Дистрофия или дистрофический эпителий — бывает при истинной эрозии шейки матки или псевоэрозии, которую еще называют эктопией. Одним словом, когда на шейке матки имеется ранка. Когда она заживет, дистрофия клеток перестанет определяться.

В цитограмме часто присутствует медицинский термин «метаплазированный». Многие думают, что это говорит о злокачественном процессе. Но нет — метаплазированный эпителий — это хороший результат мазка. Говорит о том, что клетки взяты точно из нужной зоны — стыка двух видов эпителия — из эндоцервикса (цилиндрический) и экзоцервикса (плоский). Это клетки зоны трансформации, где чаще всего обнаруживается атипия, предраковые или раковые изменения.

Ацетобелый эпителий (АБЭ) — это не показатель, который может быть отображен в результате мазков. АБЭ виден при расширенной кольпоскопии после воздействия на ШМ уксусной кислотой. Если на ней есть патологические участки — эпителий начнет бледнеть. Далее, врач делает выводы на основании того, насколько быстро произошло побеление, насколько оно яркое, как долго продержалось, имело ли границы, был ли признак гребня и т. д.

На вид шейка даже при тяжелой дисплазии может быть вполне здоровой. И только уксусная проба показывает то, что не видно глазу.

Как возникают и чем опасны атипичные клетки шейки матки

Не каждый врач-гинеколог хороший кольпоскопист. Опытный специалист следит за шейкой матки при расширенной кольпоскопии после обработки уксусом и йодом, буквально не отрывая глаз, и ставит очень точные диагнозы. Кстати, в некоторых странах именно уксусная проба, а не PAP-тест является скрининговым методом диагностики предрака. Если выявляется грубый уксуснобелый эпителий — женщину берут под контроль и лечат.

Гиперплазированный эпителий — обычно является синонимом полипа цервикального канала. Нуждается в удалении и гистологическом исследовании.

Клетки с признаками кератоза, ороговением — чаще всего эти слова можно увидеть в заключениях женщин с подозрением на лейкоплакию. Но те же признаки (особенности клеток эпителия) бывают при предраке и раке.

Выраженные реактивные изменения — воспалительный процесс на ШМ.

Признаки легкой дисплазии — lsil. Если же имеются выраженные, глубокие изменения, речь обычно идет о HSIL — тяжелой неоплазии, при которой обязательно хирургическое вмешательство — конизация шейки матки.

Койлоцитоз — особенность клеток эпителия, наиболее характерная для ПВИ (вируса папилломы человека, ВПЧ). Вирусное поражение.

Репаративные изменения эпителия — доброкачественные изменения клеток, вариант реактивных изменений (см. выше).

Что такое и чем опасны атипичные клетки

Дегенеративные изменения — это не рак, бывают при хроническом или остром воспалительном процессе. В ту же категорию, к реактивным изменениям относятся понятия: воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз.

Атипия, атипические изменения — дисплазия (предрак) или злокачественное новообразование.

Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения – asc-us. Это клетки неясного значения. Врач-цитолог видит, что они выглядят необычно, изменены, но не может точно определить, что послужило тому причиной – воспаление, дисплазия, инфекция или раздражение. Бояться этой формулировки не стоит. Она не вызывает онкологическую настороженность у врача.

Пролиферация плоского эпителия — то есть разрастание или по-медицински — митоз. В норме этот процесс протекает медленно. Его смысл заключается в обновлении верхнего слоя слизистой ШМ. При беременности процесс более активен, но в норме умеренный.

Если по результатам соскоба пролиферация выраженная, то это случилось по одной из следующих причин:

  • цервицит (воспалительный процесс на шейке);
  • травма тканей, полученная при диагностическом выскабливании, аборте, тяжелых родах, конизации;
  • разрастание опухоли — доброкачественной или злокачественной (полип цервикального канала, дисплазия легкой или тяжелой степени, рак, папиллома).

То есть пролиферация может быть гиперпластической, воспалительной или посттравматической.

Дискариоз – укрупнение ядра клетки. Причиной являются гинекологические заболевания (кольпит, цервицит, вагинит) или дисплазия.

Роль HPV и других факторов риска в онкогенезе

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

Формы существования ВПЧ в инфицированных клетках и ключевые, интегральные вирусные гены.

  • ВПЧ инфицируют базальный слой эпителия чаще всего в зоне перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический;
  • ВПЧ в заражённой клетке существует в двух формах:
    1. Эписомальной (вне хромосом клетки) –доброкачественной формы паразитирования.
    2.  Интросомальной (интегрирванной в геном клетки) – злокачественной формы паразитирования
  • Интегральные гены ранней фазы: E1,E2,E4,E5,E6,E7;
  • Интегральные гены поздней фазы: L1,L

Ключевую роль в патогенезе играют:

  • E6 – ингибитор белка p53 (белок-ингибитор опухолевого роста;
  • E7 – ингибитор белка ретинобластомы (Rb).

P53 и Rb – белки, вовлечённые в процессы восстановления повреждённой ДНК и активации апоптоза клеток, с необратимыми структурными нарушениями генома.

Возможно, вам также будет интересно: жидкостной ПАП-тест, цитологические исследования.

Когда требуется лечение

  1. При легкой дисплазии (CIN I, lsil) достаточно наблюдения гинеколога, сдачи цитологических мазков и кольпоскопии. При тяжелой дисплазии (HSIL, CIN II, CIN III) проводится конизация — удаление хирургическим путем пораженных тканей. В некоторых случаях врачи принимают решение ампутировать шейку.
  2. При реактивных изменениях. Часто женщине по цитограмме ставят диагнозом первую степень неоплазии (дисплазии) под вопросом. Под вопросом потому, что клетки могут вновь стать «нормальными» после проведенного антибактериального лечения.
  3. Если обнаружено ороговение эпителия — лейкоплакия. Подробно об этом мы писали в статье про гиперкератоз. «Прижигание» участка тканей проводится, если факт наличия лейкоплакии доказан биопсией.
  4. Если по результатам общего мазка на флору замечен не только плоский эпителий в большом количестве, но и много слизи, лейкоцитов, да и сама женщина жалуется на необычные выделения, зуд, неприятный запах и прочее.

Этапы развития инвазивной плоскоклеточной цервикальной карциномы

Инвазивной плоскоклеточной карциноме предшествует цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN I,II,III).

CIN (I,II,III) – гистологические типы не инвазивной стадии заболевания, напрямую связанные с процессами инфицирования и интеграции ВПЧ, при которой аномальные клетки ограничены слоем эпителия.

INI – это обратимая стадия инфекции ВПЧ. Ретроспективное исследование Holowaty et al.(1999) показало, что в 62.2% случаев CIN I спонтанно регрессирует в течение 9-12 месяцев. Прогрессия в последующие стадии дисплазии отмечается в 25% случаев. Этот процесс, как правило, происходит в течение 5 лет. Прогрессия CIN I зависит от типа ВПЧ и его интеграции в геном эпителиальной клетки.

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

ВПЧ16 и 33 характеризуются самым высоким риском прогрессии в CIN III.

ВПЧ 16 и 31 практически никогда не регрессируют.

Итак CIN I или LSIL – в большинстве случаев,

продуктивная или эписомальная стадия инфицирования ВПЧ.

CIN II, III или HSIL – интегративная или интросомальная стадии инфицирования ВПЧ.

Регуляция процесса деления (переход клетки из G1 в S фазу) нормальной эпителиальной клетки и при эписомальной инфекции ВПЧ

Нарушение регуляции клеточного деления при трансформирующей интросомальной инфекции ВПЧ

Избыточная экспрессия p16 высоко коррелирует с онкогенной трансформацией, вызванной персистирующим вирусом ВПЧ высокого риска (hrHPV).

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

В клетках эпителия, инфицированных трансформирующей hrHPV, онкопротеин вирусной ДНК E7 замыкает белок ретинобластомы, что нарушает образование комплекса pRb E2F. Это приводит к бесконтрольной пролиферации клеток эпителия, с вирусной ДНК, генетической нестабильности, гиперэкспрессии белка p16, которую выявляют при иммуноцитохимическом окрашивании жидкостных Пап-препаратов.

Таким образом, иммуноцитохимическое окрашивание на белок p16 позволяет:

  • Провести дифференциальную диагностику эписомальных и интросомальных форм инфекции ВПЧ.
  • Провести дифференциальную диагностику CIN II от CIN I в незрелых метаплазированных клетках, и от не неопластических мимикрирующих процессов, таких как незрелая плоскоклеточная метаплазия, атрофическая метаплазия и репарация.

Иммуноцитохимическое окрашивание на белок P16.

А-LSIL (CIN I) – слабоположительное окрашивание.

Б-HSIL (CIN II) – умеренное окрашивание.

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

В-HSIL (CIS) – резко положительное окрашивание.

Г – HSIL (CIS) – резко положительное окрашивание. (И.П.Шабалова, К.Т. Касоян.2016).

Роль иммуногистохимического окрашивания на белок p16 в выработке тактики ведения пациенток по результатам гистоморфологического исследования.

А. Использование иммуногистохимического окрашивания биопсийного материала на белок p16 с целью дифференциальной диагностики HSIL от не неопластических мимикрирующих процессов, таких как незрелая плоскоклеточная метаплазия, атрофическая метаплазия и репарация.

Иммуноцитохимическийтест P16/Ki67 (CINtec Plus).

В последние годы большое внимание цитологов направлено на исследование диагностической значимости одновременного определения экспрессии белков р16 и Ki-67 в цитологических препаратах для идентификации плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени (HSIL) в Pap-тесте с диагнозом ASC-US (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения, LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) и ASC-H, при которых представляется затруднительным исключить HSIL.

  • Двойное окрашивание p16/Ki-67 цитологических препаратов, полученных методом жидкостной цитологии обладает более высокой чувствительностью и специфичностью для постановки диагноза HSIL у пациенток с цитологическим диагнозом ASC-US и LSIL, в сравнении с ВПЧ – тестированием и одиночным определением экспрессии белка p16;
  • Двойное окрашивание p16/Ki-67 – первый инструмент для эффективного определения тактики ведения женщин с цитологическим диагнозом LSIL;
  • Двойное окрашивание p16/Ki-67 – самый надёжный инструмент, позволяющий выработать оптимальную тактику ведения женщин-носителей hr-HPV, у которых отсутствуют признаки интраэпителиального поражения по результатам Пап-теста.
Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

(И.П.Шабалова, К.Т. Касоян.2016).

Взаимодействие ВПЧ с эпителиальной клеткой происходит по 2 основным сценариям:

  1. Без повреждения ДНК эпителиальной клетки (эписомальная, продуктивная, транзиентная инфекция, сопровождающаяся лишь репликацией вируса в клетках эпителия). Исторически эти процессы получили названия лёгкой дисплазии, или CINI, или LSIL, которые часто протекают без клинических проявлений.
  2. С поражением ДНК эпителиальной клетки (интросомальная, интегрированная, сопровождающаяся нарушением процессов клеточной дифференцировки, пролиферации и апоптоза в результате экспрессии вирусных онкогенов (ранних – E6,E7 и поздних L1,L2). Это приводит к возникновению клональной экспансии морфологически незрелых эпителиальных клеток, которая выявляется при проведении кольпоскопии. Эти процессы получили названия умеренной, тяжёлой дисплазии, или CINII, CINIII, CIS, или HSIL.

Жидкостнаяцитология (ЖЦ) – стандартизированная технология приготовления цитологических препаратов из биологических жидкостей или специально приготовленной взвеси клеток любой локализации, в которых клеточный материал располагается монослоем на небольшом участке стекла.

Особенности и неоспоримые преимущества ЖЦ

  • Приготовление цитологических препаратов по технологии ЖЦ практически сводит к нулю количество неинформативных и неадекватных мазков;
  • ЖЦ позволяет существенно снизить число ложноотрицательных результатов Пап-теста благодаря использованию специального инструмента (Cervex-Brush, Cervex-Brush Combi), которые захватывают одновременно экто-, эндоцервикс и зону трансформации;
  • Материал помещают во флакон со стабилизирующим раствором, обеспечивающим быстрое консервирование и абсолютную сохранность морфологических, иммуноцитохимических и генетических свойств клеток в течение длительного времени (до 1 года);
  • 100% собранного клеточного материала переносится равномерным монослоем на стекло;
  • В стабилизирующем растворе удаляется слизь, лизируются эритроциты, затрудняющие просмотр клеток и структур;
  • Благодаря маленькому размеру мазка значительно сокращается время, необходимое для интерпретации результата, что существенно улучшает продуктивность лаборатории;
  • Используя один контейнер можно приготовить несколько препаратов с целью проведения иммуноцитохимических, молекулярно-генетических исследований;
  • При необходимости из этих же образцов можно провести молекулярные исследования на ДНК ВПЧ, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae;
  • Оптимизация цитологического скрининга достигается использованием роботизированных систем на стадии пробоподготовки;
  • Жидкостная цитология по технологии BD SurePath – единственный Пап-тест на сегодняшний день, позволяющий увеличить, по сравнению с традиционным воздушным, диагностику HSIL на 64.4%.

Наилучшее время для Пап-теста: промежуток между 5-м и 22-м днями цикла. Если Вам предстоит Пап-тест, то в за 2 дня Вы не должны:

  • Санировать влагалище водой или иными жидкостями;
  • Использовать тампоны;
  • Вступать в интимную связь;
  • Использовать вагинальные лекарственные препараты.
  1. Выбор цитощетки:
    1. При скрининге материал следует получать с помощью цитощёток Cervex-Brush Combi, захватывающих одновременно экто-, эндоцервикс и зону трансформации.
    2. С диагностической целью материал можно брать из экто-или эндоцервикса шпателем и щёточкой в отдельные виалы.
  2. Центральную часть цитощётки вводят в цервикальный канал, слегка надавливают до того момента, когда боковые щетинки не сдвинуться, опершись в эктоцервикс. Затем цитощётку поворачивают 5 раз по часовой стрелке.
  3. Щетка немедленно опускается в виалу с фиксирующим раствором, что обеспечивает сохранение 100% клеток, собранных для анализа.Наконечник цитощётки легко снимается непосредственно в виале, повернув щётку до того момента, когда она упрётся боковыми плечиками в большом отверстии баночки. Наконечник оставляют, крышку виалы закрывают.
  4. На этикетке виалы, снабжённой идентификационным бар-кодом, следует написать фамилию и инициалы пациентки. Условия хранения виалы без материала: 36 месяцев с момента производства при t° 15-30°C. Условия хранения виалы с материалом: 6 месяцев в условиях холодильника (t° 2-10°C) и 4 недели при t° 15-30°C. После приготовления цитопрепаратов, виалы хранятся в нашей лаборатории с тем, чтобы при необходимости из этих же образцов провести исследование на ДНК ВПЧ, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

Цитологическое заключение составляется в течение 3-х рабочий дней с интерпретацией результатов по системе Bethesda 2014 (TBS-2014)

  1. Рандомизация образцов с помощью Multi-vial vortexer, при которой абсолютно все клетки стряхиваются с цитощётки в фиксирующем растворе виалы.Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения
  2. Подготовка образцов для смешивания и наслаивания на градиент плотности.Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения
  3. Смешивание и наслаивание на градиент плотности с помощью PrepMate.Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения
  4. Центрифугирование 200 rpm*2 мин/удаление супернатанта/800 rpm*10 мин/удаление супернатанта.Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения
  5. Приготовление тонкослойных препаратов и окрашивание по Папаниколау с помощью PrepStain.Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

Технология  BD SurePath предусматривает единственный метод окрашивания мазков – по Папаниколау. Это метод полихромного окрашивания клеточной суспензии. По признанию всех специалистов, он является наилучшим для гинекологических препаратов. Окраска по Папаниколау обладает целым рядом преимуществ перед другими методами, которые делают её мировым стандартом окрашивания мазков при проведении Пап-теста:

  • Полихромное окрашивание от сине-зелёного незрелых метаболически активных клетках (парабазальных и промежуточных) до розового в клетках со зрелой цитоплазмой, и оранжевого в клетках с ороговением, даёт полное представление о степени зрелости цитоплазмы клеточной суспензии и о гормональной фазе менструального цикла;
  • Выявление керато-гиалиновых гранул в промежуточных клетках, гипер- и паракератоза в отсутствие клеточной атипии, а также плоскоклеточная метаплазия – признаки защитной реакции эпителия шейки матки в ответ на воздействие повреждающего фактора (хронического воспаления).
  • Благодаря предварительной влажной фиксации, живые клетки, сразу помещённые в консервирующий раствор, полностью сохраняют свой естественный размер. Клеточные структуры не подвергаются дегенерации, которая всегда происходит при высушивании мазков на воздухе;
  • Значительно лучше просматриваются ядерные структуры: размер, окраска, ядерная мембрана, хроматин и ядрышки. Легче идентифицируются ядра атипичных клеток, что существенно поднимает информативность Пап-теста.
  • Полностью сложившееся понимание биологии и патогенеза ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего аногенитального тракта, основанное на широкомасштабных проспективных клинических исследованиях.
  • На этой основе – создание новой гистопатологической номенклатуры (LAST), предусматривающей унифицированный подход в интерпретации ВПЧ-ассоциированных интраэпителиальных поражений аногенитального тракта;
  • Повсеместное внедрение в рутинную практику цитологических исследований жидкостных технологий за последнее десятилетие;
  • Широкое использование биомаркёров, повышающих чувствительность и специфичность цитоморфологических методов исследований;
  • Внедрение новых алгоритмов цервикального скрининга, основанных на котестинге, предусматривающем ВПЧ-тестирование совместно с цитологическим исследованием;
  • Внедрение вакцинации против hrHPV;
  • Опыт широкомасштабных клинических исследований по использованию алгоритмов цервикального скрининга и менеджмента.

Доктор Риту Найар (в центре) – президент Американского общества цитопатологов, сформировала в 2014 году целевую группу, которая через интернет-ресурс принимала уточнения по терминологической системе от цитопатологов из 59 стран мира. Результатом совместных усилий стала TBS-2014 и 3-е издание атласа Бетезда, как основного документа, регламентирующего формирование цитологического заключения.

В настоящее время TBS-2014 рекомендована во всём мире, как наиболее оптимальная терминологическая классификация патологических изменений шейки матки, которая составляет основу формирования цитологического заключения.

Терминологическая система Бетезда – базис, на котором выстраиваются доказательные стратегии и алгоритмы цервикального скрининга и не только. Конференция Американского общества кольпоскопии и цервикльной патологии (ASCCP), состоявшаяся в 2001 году, имеет поистине историческое значение, поскольку, впервые был достигнут консенсус между категориями, сформированными на основе понимания биологии папилломавирусной инфекции, и клиническими походами по ведению пациенток с различными интраэпителиальными поражениями шейки матки.

Под эгидой (ASCCP), с участием десятков организаций и медицинских сообществ, идёт непрерывный процесс разработки новых оптимальных стратегий цервикального скрининга, учитывающий опыт медико-биологических исследований в данной области. После 2001 года, алгоритмы менеджмента пересматривались дважды: в 2006 и 2012 годах.

Более того, на основе ключевых принципов терминологической системы цервикальной патологии, позднее стали формироваться стандартизированные цитологические классификации для описания патологии иных локализаций: система Бетезда для щитовидной железы 2010 года, поджелудочной железы и Парижская система интерпретации патологии уринарного тракта 2013 года.

В соответствии со «стилем Бетезда», каждая диагностическая категория в этих системах описана с ориентировочным риском развития злокачественной патологии и рекомендациями по ведению пациентов. И, самое главное, что аналогичная двухуровневая терминологическая система для плоскоклеточных поражений LSIL и HSIL, используемая цитологическами классификациями, в настоящее время рекомендована ВОЗ и ACSSP, для гистоморфологических описаний ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего аногенитального тракта (Stoler M. Et al, 2014).

Пункты, которые содержит цитологическое заключение по системе Бетесда 2014, приведены в таблице 1.

Тип цитологического препарата Традиционный Пап-тест
Жидкостной Пап-тест
Интерпретация результата анализа
Адекватность цитологического препарата
  • Материал удовлетворительный
  • Материал, неудовлетворительный для исследования
Цитограмма без особенностей.
Отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности (NILM)
Неопухолевые изменения (с указанием типа изменений) NILM
  1. Неопухолевые клеточные изменения:
    • Плоскоклеточная метаплазия;
    • Кератоз;
    • Трубная метаплазия;
    • Атрофия;
    • Изменения, связанные с беременностью.
  2. Реактивные изменения, связанные с:
    • Наличием элементов воспаления;
    • Воспалением (включая репаративные изменения), лимфоцитарным (фолликулярным) цервицитом);
    • Воздействием радиации;
    • Внутриматочной контрацепцией;

Специфические инфекционные агенты:

  • Trichomonas vaginalis;
  • Грибковые организмы, морфологически сходные с Сandida spp.;
  • Изменения флоры, соответствующие бактериальному вагинозу;
  • Бактерии, морфологически сходные с Actinomyces;
  • Клеточные изменения, связанные с Herpex simplex;
  • Клеточные изменения, связанные с Cytomegalovirus.

Другие: клетки эндометрия (у женщин в возрасте старше 45 лет).

Эпителиальная атипия
Клетки плоского эпителия с атипией:
  • Неясного значения (ASC-US);
  • Не исключающие высокую степень поражения (ASC-H);
  • Интраэпителиальные поражения низкой степени злокачественности (LSIL): включает признакиВПЧ-инфекции, CIN1);
  • Интраэпителиальные поражения высокой степени злокачественности (HSIL): включает CIN2,CIN3, подозрение на рак, рак in situ.
Атипия железистого эпителия: Атипичные клетки железистого эпителия:

  • без дополнительного уточнения (БДУ);
  • эндоцервикальные клетки;
  • эндометриальные клетки;

Атипичные клетки железистого эпителия: эндоцервикальные клетки/железистые клетки с подозрением на неоплазию (AGC favor neoplastic);

Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS). Аденокарцинома:

  • Эндоцервикальная.
  • Эндометриальная.
  • Без дополнительного уточнения (БДУ).

Другие злокачественные новообразования (указать какие).

Дополнительные тесты (Результаты исследования).

Указание использования компьютеризированной интерпретации препарата (если применялясь).

Терминология цитологического заключения Пап-теста должна быть:

  1. клинически значимой для лечащего врача;
  2. единой, унифицированной, воспроизводимой во всех цитологических лабораториях, но и достаточной гибкой, с учётом всех особенностей лабораторной службы в различных странах;
  3. максимально информативной при отражении цервикальной неоплазии;

Фундамент TBS — двухуровневая система для описания плоскоклеточных интраэпителиальных поражений- LSIL и HSIL, которая полностью отражает биологию вирус-эпителиальных взаимоотношений.

Основные категории

  • TBS-2014 рекомендует отмечать в цитологическом отчёте наличие или отсутствие ЗТ, как одного из важнейших компонентов, обеспечивающих качество и адекватность образца.
  • О наличии ЗТ свидетельствуют 10 и более хорошо представленных эндоцервикальных или клеток метаплазированного эпителия, которые могут быть единичными или располагаться в кластерах.
  • Часто бывает трудно провести дифференциальную диагностику между атрофической Т-зоной и парабазальными клетками.
  • ЗТ бывает не представлена приблизительно в 10-20% Пап-образцов;
  • Результаты HPV тестирования не зависят от присутствия Т-зоны в образце (Elumir-Tanner L. 2011);
  • Отсутствие ЗТ в образце не требует изменения стратегии цитологического скрининга;
  • Однако, при отсутствии ЗТ, необходима консультация с лечащим врачом, особенно, если в анамнезе есть указания на лечение по поводу атипии железистого эпителия, аденокарциномы, и других неопластических процессов.

Причины последнего пересмотра TBS в 2014 году

  • Плоскоклеточная метаплазия;
  • Гиперкератоз, паракератоз;
  • Трубная метаплазия;
  • Атрофия;
  • Изменения, связанные с беременностью.

II. Реактивные изменения, связанные с:

  • Наличием элементов воспаления;
  • Воспалением (включая репаративные изменения), лимфоцитарным (фолликулярным) цервицитом);
  • Воздействием радиации;
  • Внутриматочной контрацепцией.

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

А также указывают на наличие специфических инфекционных агентов:

  • Грибковые организмы, морфологически сходные с Сandida spp.;
  • Изменения флоры, соответствующие бактериальному вагинозу;
  • Бактерии, морфологически сходные с Actinomyces;
  • Клеточные изменения, связанные с Herpex simplex;
  • Клеточные изменения, связанные с Cytomegalovirus.

Плоскоклеточная метаплазия – защитная реакция замещения эндоцервикального эпителия на плоскоклеточный. Хроническая травма, чем бы она была ни вызвана (инфекция, воспаление и проч.) нарушает процесс дифференцировки стволовых клеток, коммитированных по пути развития эндоцервикального эпителия. Клетки метаплазированного эпителия накапливаются под муцин секретирующими железистыми, и выполняют роль защитного барьера между хронически воздействующим повреждающим фактором и подлежащими тканями.

Морфологически метаплазированные клетки могут быть различных типов: от совсем незрелых парабазально подобных до высоко дифференцированных клеток промежуточного и поверхностного слоёв. В норме клетки метаплазированного эпителия встречаются в небольшом количестве. Если в препарате обнаруживается значительное количество как незрелых, так и зрелых клеток зоны трансформации – это косвенный признак ВПЧ-инфекции.

Кератоз (без признаков атипии) – проявления защитной реакции в виде ороговения верхних слоёв эпителия, которая возникает, как правило, в ответ на хроническое воспаление, в том числе, вызываемое низкими титрами ВПЧ, при отсутствии каких-либо признаков неоплазии. Считают, что кератоз – это вторая линия защиты эпителиальных клеток, после метаплазии, которая представляет собой первую реакцию в ответ на действие повреждающего фактора.

Кератоз, паракератоз, гиперкератоз и дискератоз – это описательные термины, которые в прошлом использовались непоследовательно. Потому в последней редакции для описания выявленных доброкачественных изменений используется единый термин «кератоз». После метаплазии, хроническое воздействие повреждающего фактора приводит, как правило, к образованию в клетках кератогиалиновых гранул и последующему кератозу.

Критерии гиперкератоза: безъядерные клетки плоского эпителия поверхностных слоёв, полностью сохранившие клеточные контуры, но с пустыми пространствами на месте ядра, так называемыми «ядрами-призраками». Ранними признаками наступающего гиперкератоза являются клетки поверхностного эпителия с керато-гиалиновыми гранулами.

Критерии паракератоза: миниатюрные клетки поверхностных слоёв различной формы, с оранжевой или розовой цитоплазмой и маленькими пикнотичными ядрами. Ядерно-цитоплазматическое соотношение не нарушено, ядра округлые, с ровным контуром и напоминают по форме и размерам ядра соседних клеток. При обнаружении паракератозных клеток, необходимо полностью убедиться в отсутствии признаков ядерной атипии, в противном случае, при наличии плеоморфизма ядер, гиперхромазии и увеличенного ядерно-цитоплазматического соотношения, паракератоз интерпретируют, как ASC-US или ASC-H, или SIL. Для полной уверенности в интерпретации изменений, как NILM, следует провести ко-тестирование на ДНК ВПЧ.

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

Пример типичного паракератоза: маленький кластер миниатюрных клеток плоского эпителия с маленькими пикнотичными ядрами (ЖЦ).

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

Пример гиперкератоза: безъядерные полигональные клетки плоского эпителия (ЖЦ). (Pathology{amp}amp;Laboratory Medicine).

Трубная метаплазия – это метапластический феномен, при котором нормальные эндоцервикальные клетки замещаются эпителием фаллопиевых труб. Этот феномен часто обнаруживается в верхней части цервикального канала.

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

Пример трубной метаплазии: полоска из цилиндрических реснитчатых клеток(ЖЦ).

Цилиндрические реснитчатые клетки, располагающиеся небольшими группами. Круглые или овальные ядра часто бывают гиперхромными и плеоморфными. Хроматин распределён равномерно, ядрышки, как правило не видны. Ядерно-цитоплазматическое соотношение может быть увеличенным. Наличие ресничек и терминальной полоски – это самый важный отличительный признак этих клеток.

Трубная метаплазия – это доброкачественный процесс, но его часто принимают и интерпретируют, как атипичные эндоцервикальные клетки. Это происходит из-за увеличенных гиперхромных ядер, наслаивающихся друг на друга. Следует обращать внимание на наличие ресничек и терминальной полоски – признаков, позволяющих убедиться в доброкачественном характере обнаруженных структур.

Атрофия

Атрофия – это физиологический возрастной феномен, обусловленный снижением гормональной стимуляции, которая приводит к истончению эпителиального слоя, состоящего исключительно из незрелых базально/парабазальных клеток.

Парабазального типа клетки располагаются изолированно или в пластах с сохранением полярности расположения ядер. Может отмечаться незначительное увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения и лёгкая гиперхромазия. Ядерный хроматин распределён равномерно, контуры ядра ровные. Аутолиз может привести к появлению голых ядер.

При атрофическом вагините всегда отмечают воспалительный экссудат, составляющий фон препарата и напоминающий опухолевой диатез. Характерным признаком атрофии является наличие голубых шаров, которые представляют собой округлые образования из аморфного базофильного материала, состоящего из дегенеративных парабазальных клеток.

Необходимо помнить, что атрофия может сочетаться с неоплазией, поэтому, просматривая препарат необходимо обращать внимание на морфологические признаки, свойственные клеточной атипии. «Атрофические» изменения могут сохраняться в течение нескольких недель после родов и других состояний, сопровождающихся снижением уровней эстрогена и прогестерона.

Атрофия с воспалением. Характерен фон препарата: дегенеративные изменения парабазальных клеток и полиморфноядерных нейтрофилов (ЖЦ).

(Pathology{amp}amp;Laboratory Medicine)

В сложных случаях реактивно-репаративных изменений в клетках парабазального эпителия, иммуноцитохимическое окрашивание на белок р16 позволяет установить доброкачественную природу выявленных изменений.

В течение беременности в цитологических препаратах отмечают изменения, которые напоминают неопластические процессы. Это объясняется изменением гормонального фона, который приводит к неполному созреванию эпителия. Доминирующим клоном клеток во время беременности являются промежуточные клетки. Они напоминают лодочку и называются навикулярными клетками.

  • Железистые клетки располагаются одиночно или в пластах;
  • Вакуолизированная цитоплазма;
  • Ядерно-цитоплазматическое соотношение, как правило, высокое;
  • Ядра крупные, гиперхромные, с неровным контуром, бороздами и псевдовключениями;
  • Множественные, хорошо видимые ядрышки;
  • Воспалительный фон с лейкофагоцитозом.

Цитологические изменения во время беременности настолько напоминают неоплазию, что без анамнестических данных, невозможно сделать корректное заключение по Пап-мазку. Всегда отмечают реактивные изменения и плоскоклеточную метаплазию. Из-за повышенного содержания в промежуточном эпителии гликогена, навикулярные клетки напоминают койлоциты, однако, просветление в навикулярных клетках диффузное и определяется в большинстве, если не во всех клетках.

Но самое главное, в навикулярных клетках нет ядерной атипии, присущей койлоцитам. Реактивно-репаративные изменения железистого эпителия всегда отмечают во время беременности. Децидуальные клетки можно ошибочно интерпретировать как ASC-US или LSIL при наличии обильной цитоплазмы или, как ASC-H либо HSIL при высоком ядерно-цитоплазматическом соотношении.

Кроме того, палочки Додерлейна могут вызватьвыраженный цитолиз, что ещё более затрудняет интерпретацию цитологической картины. Таким образом, Пап-тест, проведенный во время беременности и в период до 6 недель после родов, может быть интерпретирован, как интраэпителиальные поражения высокой степени злокачественности и повлечь за собой необоснованные лечебно-диагностические процедуры.

Реактивно-репаративные процессы, возникающие в эпителиальных клетках в ответ на воздействие различных факторов инфекционной и неинфекционой природы, проявляют себя дегенерацией и выраженной пролиферацией, которые часто сопровождают друг друга и мимикрируют под атипию и неопластические процесс: увеличены ядра клеток, часто выявляют перинуклеарное гало, отчётливо контурируют ядрышки, увеличивается количество парабазальных клеток, эндоцервикальные клетки увеличены в размерах с хромоцентрами в ядрах и вакуолями в цитоплазме.

В ряде случаев дифференциальная диагностика между репарацией и интраэпителиальными поражениями разной степени выраженности бывает весьма затруднительной, что является причиной отнесения таких образцов в категорию ASC—US – атипии неясного значения, предполагающей дополнительное дообследование, как правило, дорогостоящее.

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения

Поэтому, с целью выработки оптимальной стратегии в отношении ASC-US (кольпоскопия, ВПЧ-тестирование или консервативное лечение) в 1997 под эгидой Национального Института Рака в США было проведено клиническое исследование ASC-US/LSIL (ALTS). В результатом ALTS было сделано заключение, что hr—HPV тестирование является самым оправданным, во всех отношениях, диагностическим подходом для тактики ведения пациенток с цитологическим заключением ASC—US (R.

Nayar, David C. Wilbur.2015). Репаративные изменения, представленные на данном слайде, характеризуются наличием пластов цилиндрического и незрелого метаплазированного эпителия с увеличенными ядрами, отчётливыми ядрышками или хромоцентрами, что является признаком выраженной пролиферативной активности в эпителиальных клетках.

Другие интересные материалы по теме

About the Author:

Adblock detector