Лабораторная диагностика острого панкреатита

9. Классификация острого панкреатита

1. Острый интерстициальный панкреатит

2. Острый некротизирующий панкреатит

– стерильный некроз

– инфицированный некроз

3. Панкреатическое скопление жидкости

– стерильное

– инфицированное

4. Панкреатическая псевдокиста

– стерильная

5. Панкреатический абцесс

• Легкое течение предполагает отсутствие

деструкции в ткани поджелудочной железы,

быстрое купирование воспалительных

проявлений и отсутствие осложнений

• Тяжелое течение характеризуется органной

недостаточностью и/ или локальными

осложнениями ( некроз, абцесс, псевдокиста)

Критерии диагностики острого панкреатита

Процесс установления диагноза у больного ОП несовершенен: врач-клиницист может лишь предполагать, что диагноз верен, нежели утверждать это со всей определенностью. Поэтому очень важно знать критерии, которые позволяют с высокой надежностью диагностировать заболевание.

Все представленные выше клинические рекомендации констатируют, что диагноз ОП считается установленным при наличии 2 из 3 критериев:

  • боль в эпигастральной области или левом верхнем квадранте живота с радиацией в область спины, обычно сильной или переменной интенсивности;
  • активность сывороточной амилазы и (или) липазы, в три и более раза превышающая верхний предел референтного интервала;
  • характерные результаты лучевых методов исследования брюшной полости.

Клинические рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года оценивают использование данных критериев для диагностики ОП как сильная рекомендация и умеренное качество доказательств. Одновременно в рекомендациях констатируется, что из-за ограниченной чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результата исследование только сывороточной амилазы не может быть использовано для надежной диагностики ОП, и определение активности липазы сыворотки крови является предпочтительным.

Амилаза сыворотки у пациентов ОП, как правило, повышается в течение нескольких часов после появления клинических симптомов и возвращается к нормальным значениям в течение 3-5 суток, однако она может оставаться в пределах референтных величин у 1 из 5 больных при их поступлении в лечебное учреждение. Активность сывороточной амилазы быстрее возвращается в пределы референтных значений по сравнению с липазой. Кроме того, активность сывороточной амилазы может быть в норме при алкогольном ОП и при наличии у пациента гипертриглицеридемии.

Активность сывороточной амилазы может быть повышенной при отсутствии ОП вследствие макроамилаземии (синдром, характеризующийся формированием крупных молекулярных комплексов между амилазой и патологическими иммуноглобулинами), у пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, при заболеваниях слюнных желез и при внепанкреатических заболеваниях органов брюшной полости, в том числе при остром аппендиците, холецистите, кишечной непроходимость или ишемии, язвенной болезни, гинекологических заболеваниях.

Активность липазы сыворотки крови при ОП повышается более значительно и остается повышенной дольше, чем амилаза. Несмотря на преимущество исследования липазы сыворотки крови, проблемы с прогностической ценностью положительных результатов анализов этого фермента имеют место в определенных группах пациентов, в том числе вследствие наличия синдрома макроамилаземии.

Липаза может также повышаться при различных непанкреатических заболеваниях, таких как болезни почек, острый аппендицит и холецистит. Кроме того, у больных сахарным диабетом в качестве верхнего предела нормальных значений активности липазы необходимо рассматривать величины в 3-5 раз выше тех, которые используются в отношении практически здоровых людей, по неясным причинам.

Вместе с тем в клинических рекомендациях отмечается, что, не смотря на эффективность использования для диагностики ОП значений активности сывороточной амилазы и (или) липазы, в три и более раз превышающих верхний предел референтного интервала, врачи должны учитывать клиническое состояние пациента при оценке величин повышения амилазы и липазы.

В клинических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года указывается, что компьютерная томография (КТ) с контрастированием и (или) магнитно-резонансная томография (МРТ) поджелудочной железы должна быть проведена пациентам, у которых диагноз остается неясным или при отсутствии клинического улучшения состояния пациента в течение первых 48-72 часов после госпитализации, или для выявления осложнений (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).

Лабораторная диагностика острого панкреатита

В японских рекомендациях по лечению острого панкреатита 2015 года диагностика ОП базируется на критериях, которые полностью совпадают с приведенными выше (при наличии 2 из 3 критериев):

  • острые боли в животе и болезненность в верхней части живота при пальпации;
  • повышение активности панкреатических ферментов в крови или моче;
  • аномальные изменения, обнаруженные с помощью УЗИ, КТ или МРТ, характерные для ОП.

Вместе с тем японские рекомендации по лечению острого панкреатита 2015 года содержат ряд полезных для клинической практики уточнений в отношении исследования активности панкреатических ферментов для диагностики ОП. Констатируется, что обнаружение повышенного уровня в крови ферментов поджелудочной железы имеет решающее значение в диагностике ОП, а в клинических случаях, когда ОП необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, исследование активности липазы сыворотки крови превосходит любые другие панкреатические ферменты, в том числе амилазу.

Качественное определение трипсиногена-2 в моче может быть полезно в качестве минимально инвазивного метода экспресс-диагностики ОП (неопределенная сила рекомендации, умеренное качество доказательств — В). Диагностика ОП с помощью исследования трипсиногена-2 в моче является весьма эффективным методом в медицинских учреждениях, где исследование ферментов крови не может быть проведено, так как для получения результата теста требуется очень короткое время (5 минут), он обладает высокими диагностическими способностями и является эквивалентом ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови.

Трипсин синтезируется ацинарными клетками поджелудочной железы и выделяется в панкреатический сок в качестве профермента трипсиногена. Трипсиногены составляют более 19 % всех белков панкреатического сока. Трипсиноген существует в двух главных изоформах: трипсиноген-1 и трипсиноген-2.

При повреждении поджелудочной железы трипсиноген попадает в кровоток, а затем фильтруется почками в мочу. Трипсиноген-2 выделяется в мочу в значительных количествах уже на ранней стадии ОП и остается повышенным в течение нескольких дней и даже недель после клинических проявлений заболевания. Исследование трипсиногена-2 в моче обеспечивает надежный и быстрый скрининг ОП: отрицательный результат исключает наличие заболевания с точностью 99 %.

12. Механизмы защиты поджелудочной железы от самопереваривания

Синтез и растворение протеолитических ферментов происходит в

неактивной проферментной форме, а переход в активную

осуществляется в двенадцатиперстной кишке.

Зона плотного соединения межклеточных контактов апикальных

частей клеток поджелудочной железы препятствует рефлюксу

пищеварительных ферментов из просвета протоков в межклеточное

пространство.

При попадании в двенадцатиперстную кишку

кислоточувствительные ферменты поджелудочной железы

защищены от кислотного расщепления секретом железы, имеющим

щелочную среду.

Трипсиноген

Эластаза

Ингибиторы

Калликреинкининовая

система

Трипсин

Фосфолипаза А2

Липаза

Лецитин

Геморрагический

панкреатит

Смешанная

форма

Лабораторная диагностика острого панкреатита

Лизолецитин

Гидролиз ТГ

Жировой

панкреонекроз

Этиологическая диагностика ОП

Установление этиологии ОП имеет важное значение для выбора метода и тактики лечения пациентов, а также для предотвращения рецидивов. В клинических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года констатируется:

  • трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) должно быть проведено всем пациентам с ОП (сильная рекомендация, низкое качество доказательств);
  • при отсутствии камней в желчном пузыре (данные УЗИ) и (или) продолжительной истории злоупотребления алкоголем должно быть проведено исследование триглицеридов в сыворотке крови; значения выше 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л) указывают на алкогольную этиологию ОП (условная рекомендация, умеренное качество доказательств);
  • у пациентов старше 40 лет наличие опухоли поджелудочной железы должно быть рассмотрено в качестве возможной причины ОП (условная рекомендация, низкое качество доказательств);
  • эндоскопическое исследование для установления этиологии у пациентов с ОП должно быть ограничено, так как риски и выгоды от исследования у этих пациентов неясны (условно рекомендация, низкое качество доказательств);
  • пациенты с идиопатическим ОП должны быть направлены в специализированные центры для обследования (условная рекомендация, низкое качество доказательств); диагноз «идиопатический панкреатит» выставляется тем пациентам, у которых причину ОП установить не удается;
  • генетическое тестирование может быть рассмотрено у пациентов молодого возраста (до 30 лет), если причина ОП не установлена и в семейном анамнезе встречались заболевания поджелудочной железы (условная рекомендация, низкое качество доказательств).

В отсутствии злоупотребления алкоголем и желчнокаменной болезни в качестве причин ОП врачу-клиницисту следует соблюдать осторожность при установлении возможной этиологии заболевания. Лекарственные средства, инфекционные агенты, а также метаболические факторы, такие как гиперкальциемия и гиперпаратиреоз, часто выступают в качестве ложных этиологических причин ОП.

Первичная и вторичная гипертриглицеридемии могут способствовать развитию ОП; однако на эти причины приходятся лишь 14 % случаев ОП. Молочная сыворотка наблюдается у 20 % от пациентов с ОП, тем не менее уровень триглицеридов в сыворотке крови должен быть выше 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л), чтобы считаться причиной ОП.

Установлено, что у 5-14 % больных с доброкачественными или злокачественными опухолями органов панкреатобилиарной зоны диагностируется идеопатический ОП. Поэтому у любого пациента старше 40 лет с идиопатическим панкреатитом, особенно с длительным или рецидивирующим течением, следует заподозрить наличие опухоли.

Влияние генетических мутаций, таких как мутации гена катионного трипсиногена (PRSS 1), серин-протеазного ингибитора Казаля (SPINK I) или трансмембранного регулятора кистозного фиброза (CFTR), все чаще рассматривается в качестве этиологических причин ОП. Однако роль генетического тестирования в установлении причин ОП еще не может быть определена с позиций доказательной медицины вследствие отсутствия достаточных доказательств. Тем не менее генетические исследования могут быть полезны у пациентов с наличием заболевания поджелудочной железы у более чем одного члена семьи.

Лабораторная диагностика острого панкреатита

Клинические рекомендации Международной ассоциации панкреатологов в сотрудничестве с Американской ассоциацией поджелудочной железы указывают на необходимость проведения лабораторных тестов для оценки функции печени у пациентов с ОП, особенно определение активности аланин-аминотрансферазы (АЛТ). Активность АЛТ выше 150 МЕ/л имеет 95-процентное положительное прогностическое значение для диагностики желчнокаменного панкреатита.

У всех пациентов с ОП этиология должна быть установлена на основании анализа особенностей истории болезни, результатов лабораторных анализов (функциональные пробы печени, содержание в сыворотке крови триглицеридов, кальция) и заключения по данным трансабдоминального УЗИ (1В — сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).

В японских рекомендациях по лечению острого панкреатита 2015 года констатируется, что этиологическая диагностика желчнокаменного панкреатита является наиболее важной и актуальной проблемой, так как она оказывает значительное влияет на выбор правильного метода лечения. Определение уровня билирубина, активности АЛТ, аспартат-аминотрансферазы (АСТ) и щелочной фосфатазы показано всем пациентам при подозрении на желчнокаменный панкреатит.

14. Этиология и патогенез

1) закупорка желчевыводящих путей, большого

2) яды

Лабораторная диагностика острого панкреатита

• этиловый и метиловый спирты;

• фосфорорганические пестициды и др.;

• цитостатики;

• салицилаты;

• антибактериальные препараты

• сульфаниламиды;

• фуросемид, метилдопа, ранитидин,

сулиндак и др.

• гипертриглицеридемия;

• гиперкальциемия;

5) наследственные заболевания;

• паразитарные — аскаридоз, клонорхиаз;

• вирусные — паротит, краснуха, гепатит А и В, энтеровирусы,

аденовирусы, цитомегаловирус, ветряная оспа, вирус

Эпштейна—Барра, вирус иммунодефицита человека;

• бактериальные — микоплазма, Campylobacter jejuni,

микобактерии туберкулеза, легионелла, лептоспира;

• ишемия-гиперперфузия (после кардиохирургического

вмешательства);

• атеросклеротическая эмболия;

• васкулиты — системная красная волчанка, узелковый периартериит;

• злокачественная гипертензия;

• перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

• болезнь Крона;

• синдром Рейно;

• кистозный фиброз поджелудочной железы;

• гипотермия;

9) идиопатические.

• – соблюдение диеты, режима питания

• – отказ от приема алкоголя

• – при наличии желчекаменной болезни –

хирургическое лечение

Оценка степени тяжести ОП

Степень тяжести течения ОП является важным показателем смертности и играет важнейшую роль в определении тактики правильного ведения при первоначальном поступлении больного, в необходимости перевода его в отделение реанимации. Адекватная оценка степени тяжести пациента на момент диагностики ОП повышает вероятность правильного лечения и улучшает прогноз.

В японских рекомендациях по лечению острого панкреатита 2015 года указывается на необходимость провести оценку степени тяжести пациента немедленно после установления диагноза и повторять с течением времени, особенно в течение 48 часов (1С — сильная рекомендация, низкое качество доказательств).

В клинических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года констатируется:

  • оценка степени тяжести ОП должна быть выполнена для стратификации пациентов и оказания помощи в сортировке (условная рекомендация, качество доказательств от низкого до умеренного);
  • пациенты с полиорганной недостаточностью должны быть переведены в отделение реанимации (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).

Во всех анализируемых рекомендациях для оценки тяжести ОП указывается на необходимость использовать модифицированные критерии, принятые на Международном симпозиуме в Атланте (2013).

Клиническое течение ОП вариабельно. Умеренный ОП проходит при проведении медикаментозного лечения через несколько дней или неделю без отдаленных последствий. В случае тяжелого течения ОП представляет собой состояние, угрожающее жизни больного и характеризуется наличием постоянных (не удается устранить в течение 48 часов) признаков полиорганной недостаточности.

У таких больных часто развиваются шок и тяжелая гипотензия. Осложнениями тяжелого панкреатита являются сердечная и дыхательная недостаточность, желтуха, анемия, гипокалиемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и сепсис с полиорганной недостаточностью.

Умеренный ОП составляет около 80 % всех случаев заболевания, смертность низкая: от 1 до 3 %. В то время как при тяжелом (некротическом) панкреатите (20 % случаев) смертность составляет от 10 до 30 %, особенно если течение панкреонекроза осложнилось инфекцией. Умеренно тяжелый ОП характеризуется наличием транзиторной недостаточности органа, местного или системного осложнения при отсутствии стойких признаков органной недостаточности. Для пациентов с умеренно тяжелым ОП характерны наличие перипакреатической жидкости, продолжительные боли в области живота, лейкоцитоз и лихорадка.

Полиорганная недостаточность ранее (Атланта — 1993) определялась на основании следующих признаков:

  • шок (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.);
  • легочная недостаточность (р02 ниже 60 %);
  • почечная недостаточность (креатинин выше 2 мг/дл после регидратации), и (или)
  • желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл кровопотери за 24 часа).

Пересмотренные критерии (Атланта — 2013) определяют полиорганную недостаточность как результат недостаточности двух или более органов и систем, оцененных с помощью модифицированной шкалы Маршалла. Вместе с тем в клинических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года указывается на то, что диагностика полиорганной недостаточности с использованием модифицированной шкалы Маршалла требует проведения дополнительных расчетов, что вызывает у врачей определенные сложности.

Панкреонекроз определяется как выявление диффузной или очаговой зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы более 3 см или более 30 % поджелудочной железы.

В японских рекомендациях по лечению острого панкреатита 2015 года приведена система оценки степени тяжести ОП, утвержденная Министерством здравоохранения, труда и благосостояния Японии (2008) в качестве стандарта. Использование данного стандарта определено как сильная рекомендация с умеренным качеством доказательств (1В).

Японская шкала оценки степени тяжести ОП (1 балл за каждый фактор)

  • дефицит оснований ниже 3 ммоль/л или шок (систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.);
  • рO2 ниже 60 % или легочная недостаточность (требуется респираторная поддержка);
  • мочевина выше 40 мг/дл (более 14,28 ммоль/л) или креатинин выше 2,0 мг/дл (более 176,8 мкмоль/л), или олигурия (суточный диурез менее 400 мл даже после инфузионной терапии);
  • лактатдегидрогеназа выше в два раза от верхней границы нормы;
  • количество тромбоцитов менее 100,0 х 10х9/л;
  • общий кальций в сыворотке ниже 7,5 мг/дл (менее 1,875 ммоль/л);
  • С-реактивный белок выше 15 мг/дл (более 150 мг/л);
  • число положительных критериев ССВО более трех;
  • возраст более 70 лет.

Критерии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО):

  • температура тела выше 38 °С или ниже 36 °C;
  • число сердечных сокращений более 90 уд. в минуту;
  • число дыханий более 20 в минуту или рСО2 ниже 32 мм рт. ст., или искусственная вентиляция легких;
  • число лейкоцитов выше 12 х 10х9/л или ниже 4 х 10х9/л;
  • незрелых форм лейкоцитов более 10 %.

Данные КТ с контрастированием:

  1. Внепанкреатическое прогрессирование воспаления:
  • переднее паранефральное пространство — 0 баллов;
  • корень брыжейки ободочной кишки — 1 балл;
  • за пределы нижнего полюса почки — 2 балла.
  1. Снижение плотности поджелудочной железы (поджелудочная железа делится на три сегмента: головка, тело, хвост);
  • локализованное в каждом сегменте или только окружающие ткани поджелудочной железы — 0 баллов;
  • охватывает два сегмента — 1 балл;
  • занимает целиком два или более сегмента — 2 балла.

Общая оценка = 0 или 1 балл — первый класс;

Общая оценка = 2 балла — второй класс;

Общая оценка = 3 балла или больше — третий класс.

Оценка степени тяжести ОП Если прогностические факторы набрали 3 балла или больше, или класс КТ оценивается как второй класс и более, то ОП оценивается как тяжелый.

1. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАНКРЕАТИТА КОНТОРЩИКОВА К.Н. профессор, зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики

Нижегородской государственной медицинской

академии

2015

Функции поджелудочной железы

• Основная масса железы синтезирует

пищеварительные ферменты – трипсин,

химотрипсин, эластазу, карбоксипептидазу,

амилазу, липазу, фосфолипазу А2, эстеразу

холестерина

Cинтез гормонов инсулина и глюкагона

• Согласно Международной классификации

болезней ( МКБ-10) выделены следующие

• К85 Острый панкреатит

• К86.0 Хронический панкреатит алкогольной

природы

• К86.1 Другие хронические панкреатиты

• • быстрая диагностика заболевания;

• • установление формы острого панкреатита;

• • определение глубины поражения

• жизнеобеспечивающих систем гомеостаза;

• • оценка степени тяжести острого панкреатита и

• определение прогноза;

• • оценка эффективности проводимого лечения

С диагностических позиций разделяют ферменты

поджелудочной железы на две группы — индикаторные

альфа -амилаза) и патогенетические (липаза, трипсин,

эластаза-1).

Наибольшее значение для диагностики острого

панкреатита имеют индикаторные ферменты.

Самым распространенным для диагностики является

исследование альфа-амилазы.

Прогноз острого панкреатита

Очень важной для выбора правильной тактики ведения пациентов с ОП является объективная оценка его тяжести и, соответственно, прогноза заболевания. Тяжесть заболевания в целом отражает характер и степень деструкции поджелудочной железы. Чем обширнее и глубже некротический процесс, тем тяжелее острота клинических проявлений заболевания и тем вероятнее развитие системных и гнойных осложнений.

Во всех анализируемых клинических рекомендациях указывается на то, что для оценки прогноза лечения ОП в клинической практике применяют два подхода. Первый основан на использовании различных комплексных шкал, второй — отдельных лабораторных показателей.

Наиболее широкое применение в клинике нашли шкалы по Рэнсону и APACHEII. Главными недостатками шкал для определения прогноза исхода ОП являются следующие:

  • необходимость в течение 24-48 часов исследовать различные параметры;
  • очень широкий спектр параметров и сложность их комплексной оценки;
  • отсутствие морфологических критериев острого панкреатита.

Новые шкалы определения тяжести и прогноза ОП, такие как шкала Маршалла, не позволили сделать прогноз исхода заболевания более точным.

В рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года указывается на то, что целый ряд лабораторных показателей могут оказать помощь врачу-клиницисту в определении тяжести ОП. Однако среди всех существующих лабораторных исследований отсутствуют тесты, обладающие высокой прогностической точностью.

Даже наиболее изученный среди острофазовых маркеров воспаления С-реактивный белок (СРБ) имеет ограниченное значение, так как позволяет правильно оценивать прогноз ОП только спустя 72 часа после поступления больного. Поэтому в настоящее время врачи-клиницисты не в состоянии предсказать, у каких пациентов с ОП разовьется тяжелое заболевание.

Вместе с тем независимо от недостатков, присущих современным шкалам оценки прогноза ОП, врачи-клиницисты должны быть ознакомлены с факторами риска, включая лабораторные показатели, развития тяжелого ОП.

Характеристики пациента:

  • возраст более 55 лет;
  • ожирение: индекс массы тела выше 30 кг/м2;
  • нарушения психического статуса;
  • наличие сопутствующих заболеваний.

Признаки ССВО (число положительных критериев — три и более).

Лабораторные признаки:

  • мочевина более 20 мг/дл (7,14 ммоль/л);
  • нарастающий уровень мочевины;
  • гематокрит более 44 %;
  • нарастающие величины гематокрита;
  • повышенный уровень креатинина.

Обилие шкал и показателей для оценки прогноза ОП свидетельствует о том, что все они имеют те или иные недостатки, которые заставляют вести дальнейший научный поиск с целью их совершенствования.

33. ЛИПАЗА Уровень активности липазы в сыворотке в норме 0 -190 МЕ/л

Альфа -Амилаза относится к группе гидролаз, катализирующих

расщепление полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до

простых моно- и дисахаридов (мальтоза, глюкоза).

Плазма крови человека содержит а-амилазу двух изозимных

• панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую поджелудочной

железой 40%

• слюнную (S-тип) – 60%

Гиперамилаземия наступает через через 4-6 час, достигает

максимума через 12-24 час, к норме приходит на 2- 6 день

Может увеличиваться в 1- 30 раз

Активность амилазы в моче начинает повышаться через

6-10 часов после острого приступа и возвращается к норме

через 3 суток

65 % амилазной активности мочи обусловлено

панкреатической амилазой.

При остром панкреатите именно ее содержание

возрастает в сыворотке (до 89 %), особенно в моче (до

92 %), без изменения показателей амилазы слюнных

желез.

Патогенетически гиперамилаземия развивается в

результате блокады отечной интерстициальной тканью

выводных протоков поджелудочной железы, и она наиболее

характерна для жирового панкреонекроза.

Для отечного панкреатита характерна кратковременная

амилаземия на 1 —3-й сутки заболевания;

При геморрагическом панкреонекрозе резко повышена

активность а-амилазы в крови с последующим быстрым ее

снижением, что отражает прогрессирование некроза в

поджелудочной железе.

• Возрастание активности амилазы

сыворотки крови, превышающее верхние

границы нормы в 4 раза и более, и

увеличение активности амилазымочи

свыше 2000 Ед/л достоверно подтверждает

диагноз панкреатита

• Определение Р-типа а-амилазы высокоспецифично для

заболеваний поджелудочной железы.

• Диагностическая чувствительность панкреатической фракции

амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 92

%, специфичность — 85 % .

• Активность панкреатической а-амилазы определяют также после

операции на органах брюшной полости с целью ранней диагностики

развития осложнения — послеоперационного панкреатита.

• Активность панкреатической фракции амилазы в отличие от общей

не повышается при паротите, диабетическом кетоацидозе, раке

легкого, острых гинекологических заболеваниях.

При остром панкреатите активность липазы в крови возрастает в течение

нескольких часов после острого приступа, достигая максимума через 12—

24 ч (увеличивается до 200 раз), и остается повышенной в течение 10— 12

дней.

• Прогноз заболевания плохой, если уровень липазы в крови

повышается в 10 раз и более и не снижается до 3-кратного

превышения нормы в течение ближайших нескольких дней .

Диагностическая чувствительность липазы в сыворотке крови для острого

панкреатита составляет 86 %, специфичность — 99 %].

• Одновременное определение уровня а-амилазы (кровь и моча) и

липазы — основа диагностики острого панкреатита.

Повышение обоих или одного из ферментов выявляют у 98 % больных

острым панкреатитом. При 3-кратном повышении активности липазы в

сыворотке крови диагностическая чувствительность теста в отношении

острого панкреатита составляет 100 %, специфичность — 99 %

• Величина липазо-амилазового коэффициента выше 2,0

позволяет диагностировать острый алкогольный

панкреатит (чувствительность 91 %, специфичность 76 %).

• Только у пациентов с острым алкогольным панкреатитом

коэффициент может быть выше 5,0

В отличие от амилазы активность липазы не повышается

при паротите, внематочной беременности, раке легких,

аппендиците.

Отечная форма острого панкреатита не сопровождается

повышением активности липазы;

• Жировой панкреонекроз характеризуется выраженным

повышением активности липазы до 14 дней.

Геморрагический панкреонекроз сопровождается

кратковременным повышением активности липазы в 3,5 раза на 3—

5-е сутки заболевания.

При гнойном панкреатите повышения активности липазы в крови

не выявляют.

Активность липазы может быть повышена у больных раком

поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, при наличии

кисты в поджелудочной железе.

Повышение активности липазы в крови может быть при инфаркте

кишки, перитоните, желчной колике, при разрушении жировой

ткани – костных переломах, ранениях мягких тканей, раке молочной

железы.

• В норме активность фосфолипазы А2 в сыворотке не

определяется

• Фермент вызывает повреждение липидов клеточных мембран,

поэтому повышение активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови

считают идеальным маркером деструктивных процессов в

• Фосфолипаза А2, отшепляет жирную кислоту от лецитина, образует

лизолецитин, который при попадании в вирсунгов проток через

несколько минут вызывает отек, а через несколько часов — некроз

паренхимы поджелудочной железы.

Участвуя в патогенезе острого панкреатита,

фосфолипаза А2 оказывает локальное и системное

воздействие, особенно в отношении функции легких и

почек.

Основная причина развития дыхательной

недостаточности и синдрома острого легочного

повреждения при остром панкреатите — разрушение

сурфактанта фосфолипазой А2

В настоящее время активность фосфолипазы А2

определяют биохимическими,

иммунофлюоресцентными и радиоиммунологическими

методами.

При остром панкреатите уровень фосфолипазы А2 повышается

раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности обшей

а-амилазы, панкреатической а-амилазы, трипсина, липазы и

эластазы, причем гиперфосфолипаземия коррелирует с тяжестью

острого панкреатита.

Исследование ЛДГ и ее изоферментов в крови

Отек поджелудочной железы сопровождается умеренным повышением

общей активности ЛДГ и наибольшей изоферментной активности в

мономерах ЛДГ1—3.

Распространенный некротический процесс в железе характеризуется

дальнейшим повышением общей активности ЛДГ и перестройкой

изоферментного спектра (снижение ЛДГ—3, значительное повышение

ЛДГ5).

В результате индекс ЛДГ5/ЛДГ1 превышает 1 (при норме 0,30).

Активизация ЛДГ5 в крови больных острым панкреатитом указывает на

вовлечение в патологический процесс печени.

В связи с этим значительное повышение фракции ЛДГ5 на фоне высокой

активности обшей ЛДГ позволяет определить морфологическую форму

острого панкреатита (панкреонекроз).

Прогноз панкреонекроза

• Тяжесть заболевания в целом отражает

характер и степень деструкции

поджелудочной железы.

• Чем обширнее и глубже некротический

процесс, тем тяжелее острота клинических

проявлений и тем вероятнее развитие

системных и гнойных осложнений.

Обсуждение рекомендаций

Каждое клиническое решение, в том числе и назначение лабораторных исследований больному, должно основываться на строго доказанных научных фактах. За последние годы международными сообществами врачей разработаны научно обоснованные критерии диагностики заболеваний и выбора адекватной тактики ведения больного в каждой конкретной клинической ситуации, где целому ряду лабораторных показателей отдается приоритетное значение. Знание этих критериев и их использование в повседневной клинической практике является обязательным требованием доказательной медицины.

При оказании медицинской помощи врач-клиницист постоянно сталкивается с ситуацией, когда диагноз на основании осмотра больного и физикально-анамнестических данных трудно установить или есть необходимость в проведении дифференциальной диагностики нескольких заболеваний и, соответственно, назначении пациенту дополнительных диагностических тестов.

В таких ситуациях в рамках доказательной медицины для оптимального выбора лабораторных тестов врачу-клиницисту необходима дополнительная информация о том, насколько точно эти тесты способны выявлять предполагаемое заболевание. Такую дополнительную информацию предоставляют данные клинических рекомендаций международных врачебных ассоциаций.

Важнейшим достоинством клинических рекомендаций является то, что они дают характеристику степени эффективности используемых методов диагностики ОП, установления его этиологии, определения степени тяжести и прогноза, основанную на результатах многоцентровых контролируемых исследований.

В анализируемых клинических рекомендациях констатируется, что обнаружение повышенного уровня в крови ферментов поджелудочной железы имеет решающее значение в диагностике ОП. Однако уточняется, что исследование только сывороточной амилазы не может быть использовано для надежной диагностики ОП, и определение активности липазы сыворотки крови является предпочтительным.

Приведенные данные клинических рекомендаций различных врачебных ассоциаций по проблемам диагностики, установления этиологии, оценки тяжести и прогноза ОП показывают, что если ориентироваться на данные только одних рекомендаций, то невозможно получить всю необходимую и важную информацию для комплексного решения практических задач при ведении больных.

Так, в рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года и Международной ассоциации панкреатологов в сотрудничестве с Американской ассоциацией поджелудочной железы отсутствует информация по проблеме диагностики ОП в лечебных учреждениях, где нет лаборатории, но такая информация содержится в японских рекомендациях по лечению острого панкреатита 2015 года.

Такие же полезные дополнения имеются и в отношении роли лабораторных исследований в установлении этиологии ОП. Клинические рекомендации Международной ассоциации панкреатологов в сотрудничестве с Американской ассоциацией поджелудочной железы указывают на необходимость проведения лабораторных тестов для оценки функции печени у пациентов с ОП, особенно АЛТ.

Аналогичным образом приведенные рекомендации дополняют друг друга и в отношении определения тяжести и прогноза ОП. В этом плане определенный интерес представляет японская шкала оценки степени тяжести ОП, основой которой служат результаты лабораторных исследований.

В настоящее время клиническая практика остро нуждается в объективных критериях оценки тяжести состояния больных ОП. Большинство исследователей признают, что наиболее целесообразно количественное выражение тяжести состояния пациента, которое позволяет более точно прогнозировать исход заболевания, дать динамическую оценку эффективности проводимой терапии, выбрать новые методы и направления в тактике ведения больных, а также рационально использовать имеющиеся экономические ресурсы.

Все анализируемые клинические рекомендации содержат информацию о том, что ни один из изученных лабораторных тестов, включая СРБ, не обладает высокой прогностической точностью. Это не значит, что в клинической и лабораторной практике необходимо отказаться от исследований СРБ, прокальцитонина, пресептина и других тестов для оценки тяжести больных ОП, прогноза, выявления гнойных осложнений заболевания.

Необходимо понимать, что клинические рекомендации — это систематически обновляемые положения, созданные для того, чтобы помочь врачу в принятии решений относительно врачебной тактики в определенных клинических ситуациях, но они систематически обновляются в соответствии с полученными новыми данными многоцентровых исследований по проверке эффективности новых методов диагностики и лечения.

24. индекс амилазо-креатининового клиренса

( Ам х КрС/ КрМ х Ас ) х100

где Aм— амилаза мочи; Ас— амилаза сыворотки; КрМ— креатинин в моче;

КрС— креатинин в сыворотке

В норме амилазо-креатининовый индекс не выше 3,

• превышение считается признаком панкреатита, так как при

панкреатите повышается уровень истинно панкреатической

амилазы, и ее клиренс осуществляется на 80 % быстрее клиренса

амилазы слюны.

• При заболеваниях, протекающих под маской панкреатита,

содержание амилазы сыворотки может возрастать, но показатель

амилазо-креатининового клиренса остается в норме, так как

отсутствует канальцевый дефект.

• Для исследования альфа-амилазы очень

важно проводить взятие крови и сбор мочи в

одно и то же время.

• Вследствие нарушения функциональной способности

поджелудочной железы гиперамилаземия нередко может

отсутствовать при остром гнойном панкреатите

На ранних сроках развития болезни по

данным клинико-лабораторного анализа

разграничить интерстициальный и

некротизирующий панкреатит невозможно.

• Амилаза содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных

мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах,

предстательной железе.

• Поэтому уровень амилазы может быть повышен в 3—5 раз при

целом ряде заболеваний, имеющих сходную картину с острым

• при остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка

и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости,

холецистите, тромбозе брыжеечных сосудов, при феохромоцитоме,

диабетическом ацидозе, после операций по поводу пороков сердца,

после резекции печени, приеме больших доз этанола, употреблении

препаратов опия, сульфаниламидов, морфина,

• тиазидовых диуретиков, пероральных контрацептивов.

Диагностическое значение имеет определение амилазы в других

биологических жидкостях ( плевральной, перикардиальной и

перитонеальной).

Острый панкреатит может сопровождаться выпотом в

плевральной и перикардиальной полостях, содержащим большое

количество амилазы, которая проникает через венозную сеть или

просачивается через диафрагму.

В дифференциально-диагностическом плане следует учитывать,

что амилаза в этих полостях умеренно повышается при разрыве

пищевода, раке легких, пневмонии.

• Активность а-амилазы содержимого брюшной полости в норме 25—

220 МЕ/л.

Асцитическая жидкость при остром панкреатите содержит большое

количество амилазы.

При отечной форме острого панкреатита жидкость в брюшной полости

отсутствует или она светлая, прозрачная с высокой амилолитической

активностью.

Геморрагическая жидкость, богатая амилазой, достоверно подтверждает

диагноз геморрагической формы острого панкреатита.

Перитонеальный выпот имеет свою динамику превращений.

Наибольшая степень экссудации в брюшную полость при остром

некротическом панкреатите зафиксирована в первые 4 ч заболевания, а

продолжительность непрерывной экссудации составляет 18—24 ч.

После удаления экссудата интенсивность его образования уменьшается в

10—12 раз. Ферментативная активность перитонеального экссудата выше,

чем в крови, и является наибольшей в первые 2 ч заболевания, а затем

постепенно снижается, но остается высокой на протяжении 24 ч и дольше.

Активность а-амилазы в содержимом брюшной

полости необходимо определять у больных после

тяжелых полостных операций в целях ранней

диагностики послеоперационного осложнения —

послеоперационного панкреатита.

При исследовании амилазы в экссудате брюшной

полости всегда следует иметь в виду, что

повышение активности а-амилазы может иметь

место при перфорации кишечника или опухоли

придатков матки.

Анализ гиперамилаземии и гиперамилазурии в

динамике заболевания позволяет оценить

сохранность экзокринной функции

Рост активности фермента свидетельствует о

развитии отечного панкреатита или очагового

панкреонекроза.

Тенденция к снижению или нормализации

уровня амилазы крови ( мочи) в сочетании с

гипергликемией характерны для

распространенного панкреонекроза.

Заключение

Основными целями нашего исследования была необходимость ознакомить специалистов различных медицинских лабораторий и врачей-клиницистов с возможностями современных лабораторных технологий в отношении диагностики ОП и дать рекомендации по их использованию с позиций доказательной медицины.

С позиций доказательной медицины врач клинической лабораторной диагностики и врач-клиницист должны иметь представления о научно обоснованных критериях постановки диагноза, определения степени тяжести и прогноза.

Представленный анализ роли лабораторных методов исследования клинических рекомендаций международных врачебных ассоциаций при ведении больных ОП не только характеризует возможности методов лабораторной диагностики в отношении клинической практики, но и в соответствии с принципами доказательной медицины демонстрирует взаимосвязь их возможностей, стратегию и последовательность применения, эффективность в каждой конкретной клинической ситуации.

Л. А. Беганская, А. А. Кишкун

2017 г.

37. Трипсин В норме содержание трипсина в сыворотке 10—60 мкг/л.

Радиоиммунологический метод определения трипсина в

крови наиболее достоверен.

Поджелудочная железа является единственным

источником образования трипсина, поэтому

определение его активности дает более ценные

сведения о состоянии поджелудочной железы, чем

исследование других ферментов.

Клиническую оценку уровня активности трипсина в

сыворотке крови необходимо проводить в комплексе с

уровнем ингибиторов трипсина, где 90 %

трипсинингибирующей активности сыворотки крови

приходится на а-антитрипсин.

Для острого панкреатита характерно кратковременное повышение

в 10— 40 раз активности трипсина в начале заболевания.

• Под воздействием различных причин, приводящих к повреждению

ткани поджелудочной железы при остром панкреатите, нарушается

динамическое равновесие в системе трипсин—а,-антитрипсин.

Повышение активности а,-антитрипсина при остром панкреатите

наблюдают на 2—3-й день заболевания, а после 3 дней она

снижается.

При быстром развитии панкреонекроза повышение а,антитрипсина в крови очень незначительное, что является прямым

показанием к применению в комплексном лечении

антиферментами.

а,-Антитрипсин тормозит действие не только трипсина, но и

химотрипсина, эластазы, калликреина, катепсинов и других

ферментов тканевых протеаз.

При остром панкреатите повышена концентрация трипсиногена-2

в моче

Обнаружение высокого уровня этого белка в моче – более

надежный тест, чем определение амилазы

Уровень трипсиногена-2 быстро растет в моче и остается

повышенным в течение нескольких дней и даже недель после

приступа, тогда как концентрация амилазы снижается через 1-3

дня.

Actim pаncreatitis представляет собой хроматографический

экспресс- тест на полосках, основанный на моноклональных

антителах против трипсиногена -2 в моче с чувствительностью 50

мкг/л

Отрицательный результат исключает заболевание с

точностью 99,9% всего за 5 минут

В сыворотку крови фермент попадает только из поджелудочной

железы, поэтому определение панкреатической эластазы-1 важно

для диагностики заболеваний железы.

В крови здоровых людей активность панкреатической

эластазы-1 почти не определяется.

• В сыворотке крови человека содержатся высокоактивные

ингибиторы эластазы: а,-антитрипсин и а2-макроглобулин.

Панкреатическая эластаза-1 играет важную роль в патогенезе острого

панкреатита, вызывая аутолиз ткани поджелудочной железы.

Активность повышается в первые 48 ч после начала

приступа острого панкреатита почти у 100 % больных

В связи с тем, что период полужизни панкреатической эластазы-1

дольше, чем амилазы и липазы, то период выявления повышенной

ее активности в крови продолжительнее (8— 10 сут).

Метод иммуноферментного анализа определения активности

панкреатической эластазы-1 обладает высокой чувствительностью и

специфичностью (97 и 96 % , соответственно).

• Самым точным методом является определение

уровня панкреатической Эластазы 1 в кале.

• Для этого теста важна абсолютная

специфичность для поджелудочной железы.

• Для постановки диагноза необходимо небольшое

количество материала ( 100 мг )

• Высокая стабильность панкреатической

эластазы 1 позволяет не ограничивать время

доставки анализа в диагностическую

лабораторию.

• Фермент не подвергается воздействию при прохождении по

кишечному тракту.

• Концентрация эластазы 1 в кале в 5-6 раз выше, чем в

панкреатическом соке.

• Ориентируясь на уровень эластазы 1 в кале, можно более

точно назначать ферментные препараты и делать прогноз

заболевания.

• При развитии недостаточности экзокринной функции

поджелудочной железы содержание эластазы 1 в кале

снижается. Снижение активности Е1 в кале выявляется у

больных с хроническим панкреатитом, раком

поджелудочной железы, желчекаменной болезнью ,

сахарным диабетом, состояниях после гастроэктомии, у

детей с муковисцидозом

Тяжелые инфекции, вызванные

бактериями, грибами, паразитами ( 2-10нг/мл)

Синдром полиорганной недостаточности

(2-10 нг/ мл )

Сепсис, шок ( более 10 нг/мл)

Обширные хирургические вмешательства,

тяжелые множественные травмы

Хроническая сердечная недостаточность

50. Лейкоцитоз

• Регистрируется в 75-90% случаев.

• Очень часто отмечается сочетание лейкоцитоза и

лимфопении, особенно при инфицированном

панкреонекрозе.

• Для оценки синдрома системной воспалительной

• (4xмиел. 3xюные 2xп/я с/я)x(плазм. 1)/(лимф. мо

ноц.)x(эоз. 1) N=0,3-1,5

• при отечной форме не превышает 3,0

• при деструктивной – в пределах 3-5 и выше

• Для объективизации степени тяжести

состояния больных используют индекс

ИА = ЛИИх100/ конц.белка

• Норма 1,25 -1,5

• При стерильном панкреонекрозе -10,2

• Инфицированном – 11,5

• Панкреотогенном абсцессе – 9,4

52. Анализ количества эритроцитов и уровень гемоглобина

• Наблюдается снижение.

увеличение агрегации эритроцитов и вязкости

крови.

• Гипопротеинемия со значительным снижением

альбумина и повышением других фракций.

• Увеличение уровней СРБ

• Гиперлипидемия ( особенно ТГ )

• Иногда повышение уровней глюкозы.

• Осмолярность плазмы крови при остром панкреатите в

большинстве случаев находится в пределах нормы.

• При значительных потерях натрия возможно снижение

осмолярности плазмы крови менее 280 мосм/л.

• У больных с тотальным панкреонекрозом, а также при

развитии ОПН увеличена осмолярность плазмы более

310 мосм/л.

• Даже при тотальном панкреонекрозе осмолярность

длительное время держится на нормальных или слегка

повышенных цифрах, а затем происходит резкое, иногда

в течение 8—12 ч, увеличение осмолярности

• Гипокальциемия отмечается в 25% случаев.

• При геморрагическом панкреонекрозе

уровень кальция всегда снижен до

2 ммоль/л, в других случаях выше

2 ммоль/л и не бывает ниже 1,8 ммоль/л

Водно-электролитный дисбаланс при остром

панкреатите сопровождается значительными сдвигами

КОС.

• Метаболический алкалоз при остром панкреатите

развивается в результате рвоты и постоянной аспирации

кислотного желудочного содержимого и характерен для

начальных этапов заболевания.

• Прогрессирование процесса приводит к развитию

метаболического ацидоза.

• Проявление токсического поражения печени при

остром панкреатите – повышение концентрации

билирубина в крови у 20—30 % больных.

• Гипербилирубинемия бывает кратковременной

• и исчезает через 1—3 дня.

• Сохранение гипербилирубинемии является

прогностически неблагоприятным признаком

(особенно если уровень билирубина выше 45

мкмоль/л).

• Функциональная почечная недостаточность проявляется

олигурией, повышением клиренса свободной воды,

нарастанием азотемии и креатинина.

• При тяжелой панкреатогенной недостаточности,

токсемии возможно развитие острой почечной

недостаточности, о чем говорят снижение индекса

осмолярности (меньше 2), резкое увеличение клиренса

свободной воды (выше —0,30 мл/мин), анурия,

увеличение азотемии, креатинина, тяжелый

метаболический ацидоз.

Субстратом, ответственным за возникновение многих

патологических эффектов панкреатогенной

интоксикации, считают среднемолекулярные токсины.

При остром панкреатите уровень среднемолекулярных

токсинов в крови возрастает в 2—3 раза.

При отечной форме это повышение незначительно —

до 0,260—0,300 усл. ед., при панкреонекрозе — выше

0,400 усл. ед.

0,750—0,820 усл. ед. при геморрагическом

панкреонекрозе и с развитием полиорганной

недостаточности.

Определение уровня СМ дает возможность

регистрировать минимальные колебания токсичности

при остром панкреатите, диагностировать

прогрессирование заболевания и возникающие

осложнения .

Количественная оценка выраженности

панкреатогенной токсемии позволяет оценить

эффективность проводимой детоксикационной терапии.

В качестве критерия, определяющего выраженность

воспалительных явлений в поджелудочной железе при

остром панкреатите, может служить оценка состояния

систем ПОЛ и антиоксидантной защиты.

Показатели ПОЛ у больных отечным панкреатитом

при эффективном лечении нормализуются, как правило,

к 3—4-м суткам, при панкреонекрозе — значительно

позже.

Уровень повышения продуктов ПОЛ соответствует

степени тяжести эндотоксикоза.

Активация и развертывание процессов ПОЛ происходят

на фоне депрессии антиоксидантных систем.

Одним из осложнений при остром панкреатите могут

быть ДВС-синдром и первичный фибринолиз

(вследствие исчерпания антиплазминовых факторов).

Прогностически неблагоприятными факторами

нарушений в системе гемостаза являются

фибриногенемия более 6 г/л,

• АЧТВ менее 25 с,

• повышение ПДФ выше 40 мг/л (признаки

гиперкоагуляции).

• Развитие иммунодефицита является одним из

проявлений системных осложнений у больных острым

панкреатитом.

• Дефекты в системе иммунитета могут быть выявлены в

гуморальном, клеточном звеньях иммунитета, системе

неспецифической резистентности.

• Для этого в сыворотке крови определяют содержание

иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных

комплексов (ЦИК) и факторы естественной

резистентности: бактерицидную активность сыворотки,

комплемент, лизоцим.

• Изменения содержания иммуноглобулинов при остром

панкреатите носят разнонаправленный характер.

• В ряде случаев на высоте приступа заболевания

отмечают уменьшение содержания иммуноглобулинов .

• Более часто выявляют повышение уровня IgM и IgG, при

некотором снижении количества IgA .

• Динамика уровня иммуноглобулинов зависит от формы

панкреатита, исходного состояния системы иммунитета,

особенностей их метаболизма у каждого пациента.

При остром панкреатите наблюдают снижение

количества основных фагоцитирующих клеток —

нейтрофилов и моноцитов и их способности захватывать,

убивать и переваривать микроорганизмы

Более выраженные изменения при остром панкреатите

обнаруживают в клеточном иммунитете. Наиболее часто

выявляют крайне тяжелую степень иммунодепрессии с

уменьшением в периферической крови более чем в 2

раза общего количества Т-лимфоцитов и более чем в 3

раза количества Т- активных лимфоцитов.

• Развивающийся вторичный иммунодефицит с

угнетением Т-лимфоцитов является плохим

прогностическим признаком.

• У больных гнойно-некротическим панкреатитом

иммунодефицит клинически проявляется

ареактивностью, сепсисом с достоверным

уменьшением общего числа Т-лимфоцитов, Тхелперов и Т-супрессоров.

Особый интерес представляет исследование

медиаторов клеточных реакций — цитокинов.

Высокие уровни TNF-a, особенно IL-6, в настоящее

время рассматриваются как потенциальные маркеры

прогноза острого панкреатита.

Уровень IL-6 выше 15 МЕ/мл является прогностически

неблагоприятным фактором (чувствительность 85 %,

специфичность 87 %)

Другие интересные материалы по теме

About the Author:

Adblock detector