Лечение пузырно мочеточникового рефлюкса у детей

Какие действия в отношении пузырно-мочеточникового рефлюкса ребенку предложат в первую очередь?

Если рефлюкс невысокий, терапия начинается с консервативных методов. Ребенку назначают медикаменты, чтобы устранить инфекцию. После курса лечения пациент проходит повторное обследование – никто не спешит отправлять его на операционный стол, тем более что сегодня уже есть гораздо более щадящие методики. Одна из них – введение инъекции объемообразующего уроимпланта – геля DAM .

Хирургия – последний шаг в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса

Общие сведения

В норме движение мочи происходит из почки через мочеточник в мочевой пузырь. Обратному движению урины препятствуют сфинктеры мочевого пузыря, которые смыкаются при его наполнении.

Однако, в некоторых случаях их функции нарушаются (например, если клапан поврежден или ослаблен), в результате чего моча проникает из мочевого пузыря и мочеточников обратно в почку.

Мочевой пузырь представляет собой орган, состоящий из мышечной ткани, предназначенный для накопления мочи и ее последующего выведения.

Он имеет 3 отверстия (2 из них – это мочеточники, соединяющие мочевой пузырь с почками, оснащенные специальными замыкающими сфинктерами, и третий – мочевыводящий канал, через который урина выводится из организма).

Если у ребенка обнаруживается ПМР, движение мочи происходит не в одном направлении (из почек в мочевой пузырь и мочевыводящий канал) а в двух (обратное движение урины из мочевого пузыря через мочеточники в почки).

Способы лечения заболевания и меры профилактики

Если во время диагностики у ребенка был выявлен рефлюкс почек, необходимо пройти своевременное лечение. Метод лечения будет подбираться индивидуально, в зависимости от сложности патологии. Если сильных осложнений общего состояния ребенка не наблюдается, то лечение будет проводиться амбулаторно. В случае сильных осложнений, может потребоваться госпитализация в стационар.

В большинстве случаев бывает достаточным применение медикаментозной терапии, в сочетании с физиотерапевтическими методами. При врожденных патологиях чаще обычного применяется хирургическое вмешательство, но только в том случае, если лекарственная терапия не принесла положительного результата.

Методы лечения

  • медикаментозный – устранение болевого синдрома, лечение сопутствующего заболевания, устранение возникших инфекционных состояний;
  • хирургический – применение эндоскопического метода восстановления клапана мочеточника.

Родителям не стоит отчаиваться, если у ребенка был диагностирован данный порок. Это естественное заболевание, которое перерастают многие дети. По данным неофициальной статистики, лечение рефлюкса имеет положительную динамику на фоне применения лекарств. И только в самых тяжелых случаях, речь идет о возможности проведения хирургического вмешательства.

Схема консервативного лечения ПМР у детей

Схема консервативного лечения ПМР

Для того чтобы рефлюкс не возник в качестве осложнения урологических заболеваний, родителям нужно позаботиться о мерах профилактики. В случае возникновения первых симптомов нарушения работы мочевыделительной системы, необходимо своевременно обратиться за помощью к специалистам. Назначенная диагностика поможет без труда выявить урологические заболевания. Лечение патологий на ранней стадии болезни, значительно снижает риск развития серьезных осложнений.

Сегодня чаще всего урологи предлагают пациентам уколы объемообразующих препаратов под устье мочеточника. Они проводятся у совсем маленьких детей не сразу, а примерно через год-полтора после обнаружения патологии, чтобы мочеточник мог дозреть. Главное при этом – не допустить ситуацию до пиелонефрита, представляющего особую опасность для почек.

В отличие от геля «Дэм Плюс», который склонен к биодеградации и рассасывается со временем, препараты предыдущего поколения не рассасывались, мигрировали и вызывали рубцовые изменения в устье. К счастью, сейчас эта проблема успешно решена.

В зависимости от препарата необходимого результата удается достичь в 30-95 %. Иногда лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у ребенка 3 степени требует двух подколок. После первой рефлюкс уменьшается с третьей степени до первой. Бывают случаи, когда он возвращается. При использовании препарата геля «Дэм Плюс» вероятность положительного исхода максимальная.

Эффективность эндоскопической коррекции рефлюкса зависит от выбора уроимпланта и составляет от 30 до 95 %

Лечение пузырно мочеточникового рефлюкса у детей

На начальном этапе необходимо вылечить инфекцию, если она есть. Затем подключают консервативные методы – физиотерапию, интермиттирующую катетеризацию (периодическое введение уретрального катетера). Следующий шаг – введение уроимпланта. Если эндоскопическая коррекция не помогла, остается большая реконструктивная пластическая операция.

В настоящее время не существует чётких представлений о выборе и эффективности способов и методов лечения в каждой конкретной клинической ситуации. Лечебные варианты представлены консервативной терапией и оперативными вмешательствами (эндоскопические, лапароскопические и открытые операции), изолированно или в комбинации.

Индивидуальный выбор и успех лечения пузырно-мочеточникого рефлюкса зависит от идентификации его степени, возраста больного, стадии течения воспалительного процесса, наличия почечных рубцов, функционального состояния поражённой почки, ёмкости и функции мочевого пузыря, наличия сочетанных аномалий мочевого тракта, сопутствующей патологии, длительности течения болезни и возраста пациента.

Консервативная терапия подразумевает комплекс мероприятий, целью которых является:

  • профилактика обострений хронической мочевой инфекции и борьба с инфекцией;
  • лечение рефлюкс-нефропатии;
  • коррекция артериального давления;
  • коррекция водно-электролитных нарушений;
  • лечение дисфункции мочевого пузыря с постоянным мониторингом анатомического и функционального состояния верхнего мочевого тракта [4].

В состав консервативной терапии входят соблюдение достаточного питьевого режима, диеты с ограничением поваренной соли, жирной, жареной пищи, копчёностей, маринадов, консервантов, пряностей. В рацион стоит включить пищу, богатую витаминами, обладающую оптимальной калорийностью. Рекомендован достаточный уровень физической активности, ежедневное опорожнение кишечника. Обязателен режим принудительных мочеиспусканий (один раз в 1,5-2,0 часа), при этом иногда прибегают к временной, либо постоянной катетеризации мочевого пузыря.

Антибиотикотерапия проводится с учётом выявленной, либо природной чувствительности препарата к инфекционному агенту, рост которого определён при бактериальном посеве мочи. В качестве лечения выбирают “защищённые” пенициллины, цефалоспорины IΙ-IΙI поколения, фторхинолоны в возрастных дозировках. При снижении функции почек проводится коррекция дозы, либо кратности применения в зависимости от степени нарушения. Для лечения артериальной гипертензии и профилактики нефросклероза используют ингибиторы АПФ, ангиотензина ΙI, кальциевых каналов, бета-блокаторы. При этом выбор препарата осуществляется с учётом ведущих патогенетических механизмов, степени выраженности, сопутствующей патологии, возраста больного.

Коррекция дискоординации мочевого пузыря проводится в зависимости от источника нарушения (уровня регуляции нормального акта мочеиспускания), формы (гиперрефлекторной, гипорефлекторной, арефлекторной, норморефлекторной). Используются лекартсвенные препараты: М-холиноблокаторы, антагонисты мускариновых рецепторов, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, ноотропы, седативные средства, витамины группы В.

Физиолечение представлено лекарственным электрофорезом, диадинамометрией, амплипульс-, лазеротерапией. Разработан комплекс лечебной физкультуры, направленный на укрепление мышц промежности. Противорецидивные курсы продолжаются в течение долгих месяцев с использованием уроантисептиков нитрофуранового ряда в дозах 1/5-1/15 от нормальных.

Электрофорез

Показаниями к оперативному лечению являются:

  • неэффективность вышеуказанных методов;
  • IΙI-V степени рефлюкса;
  • низкая вероятность самостоятельного разрешения;
  • нефросклероз;
  • снижение функции почек более чем на 30 %;
  • рецидивирующий пиелонефрит, цистит;
  • сохраняющиеся фебрильные “температурные свечи” (нерегулярные подъёмы температуры до 39 °C и выше).

Относительным показанием к хирургической коррекции может явиться предпочтение родителей/законных представителей. Цель оперативного лечения — восстановление нарушенного антирефлюксного механизма. Открытая антирефлюксная операция (традиционная пересадка мочеточника с формированием нового устья) показана в основном для лечения высоких степеней рефлюкса с нарушением анатомии уретеро-везикального соустья.

Пересадка мочеточника

Лапароскопическое вмешательство является альтернативой открытой операции, отличается меньшими инвазивностью и временем, затраченным на коррекцию. При лапароскопии вероятность и выраженность послеоперационных осложнений сведена к минимуму, восстановление проходит гораздо быстрее.

Эндоскопическое лечение подразумевает трансуретральное внедрение в подслизистый слой биоимплантов на основе тифлона, коллагена, силикона, геля для формирования состоятельности (замкнутости) пузырно-мочеточникового сегмента. При неэффективности вмешательства могут повторяться с вариациями вида операции.

При лечении вторичного ПМР на начальных этапах предлагается устранение причины, вызвавшей заболевание. Например, лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или хирургическое разрушение клапана задней уретры, ликвидация стенотического (суженного) участка мочеиспускательного канала у мальчиков, меатотомия (рассечение наружного отверстия уретры при её сужении) у девочек.

При потере функции почкой или выраженном её нарушении, проводится нефруретерэктомия (удаление почки с мочеточником).

В подавляющем большинстве клинических случаев сочетания медикаментозного лечения с физиотерапевтическими процедурами достаточно для эффективного излечивания. Медикаментозный метод устраняет болезненные ощущения, воздействует на возбудителей инфекционных процессов и лечит сопутствующие заболевания. Для этих целей применяется антибактериальная терапия:

  • антибиотики – пенициллины (Амоксиклав) и цефалоспорины (Цефуроксим, Цефиксим);
  • уроантисептики (Нитрофурантоин, Налидиксовая кислота, Ко-тримоксазол);
  • внутрипузырные инсталляции с растворами серебра, Гидрокортизоном, Солкосерилом, Хлоргексидином.

Когда причиной патологии является гиперактивность мочевого пузыря, назначают дополнительные методы лечения у невролога:

  • принудительное мочеиспускание каждые 2 часа;
  • ванны с морской солью;
  • электрофорез.

Хирургический метод (эндоскопия) для восстановления функциональности мочеточникового клапана применяется при врожденных патологиях, когда лекарственные препараты не приносят желаемого результата, а также при 3-5 степени ПМР.

Определение болезни. Причины заболевания

Пузырномочеточниковый рефлюкс (ПМР, ПМЛР) – патологический процесс ретроградного (обратного) заброса мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути (мочеточник, лоханку, чашечки). Это происходит из-за несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального соустья (УВС) [7].

Обратный ток мочи впоследствии приводит к рефлюкс-нефропатии (нефросклерозу, фиброзу). Суть патологии в том, что структурно-функциональные единицы почки (нефроны) погибают и их замещает соединительная ткань. В результате почки уплотняются, сморщиваются, уменьшаются в размерах и перестают выполнять свои функции, вплоть до развития терминальной почечной недостаточности.

Здоровая мочевыделительная система и рефлюкс

Это наиболее часто встречающийся вид обструктивной уропатиии (нарушения нормального оттока мочи) у детей. Выявляется в 70 % случаев в возрасте до 1 года, у 25 % детей от 1 до 3 лет, у 15 % — от 4 до 12 лет. В старшем возрасте данное патологическое состояние встречается редко (в 5 % случаев), однако последствия его не менее разрушительны [9].

ПМР у детского населения чаще всего является результатом врождённой аномалии развития анатомических образований (мочеточников, УВС), вовлечённых в процесс физиологической динамики мочи. В этом случае рефлюкс считается первичным и иногда сочетается с другими пороками органов мочевой системы.

Напоминаем, что мышечные структуры в стенке мочеточника появляются на 15-20 неделе, а возможные дестриктуры в области пузырно-мочеточникового соустья формируются на 21-24 неделе. Это происходит в результате патологических воздействий разнообразных факторов: генетических, экзогенных (внешних), эндогенных (внутренних) или смешанных [13].

Наследование порока уретеро-везикального соустья связано с одиночным или несколькими генами. С вероятностью 50-70 % патология проявляется у детей, рождённых от родителей, имеющих ПМР. Данный факт свидетельствует о доминантной природе гена. Риск наследования, по сведениям разных авторов, имеют от 30 до 50 % близнецов [4][6].

Нарушение резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря — НДМП), сопровождающееся повышением внутрипузырного давления, является достаточно частой причиной появления пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей и взрослых.

Иногда патологическая уродинамика с забросом мочи в вышележащие отделы мочевого тракта возникает вследствие аномалий развития других органов. В частности причиной могут стать дефекты развития спинного мозга, как изолированные, так и в сочетании с вариантами spina bifida aperta et occulta (неполным заращением позвоночных дужек). Например, расщепление спинного мозга или новообразования центральной нервной системы (липомы спинного мозга) [1].

Длительный инфекционно-воспалительный процесс в нижних мочевых путях может спровоцировать структурные нарушения клапанного аппарата уретеро-везикального соустья, что в конечном итоге приведёт к формированию ретроградного тока мочи.

Причиной ПМР могут стать врождённые аномалии развития органов мочевой системы:

  • клапан задней уретры — складки слизистой оболочки, препятствующие течению мочи в мочеиспускательном канале;
Врождённый клапан задней уретры
  • удвоение почки и мочеточника;
  • дивертикул мочевого пузыря — мешковидное углубление в стенке мочевого пузыря;
  • уретероцеле — кистозное расширение дистального отдела мочеточника [12].

Также пузырно-мочеточниковый рефлюкс может выступить в составе серьёзных генетических синдромов:

  • болезнь Гиршпрунга — врождённый порок развития толстого кишечника, заключается в отсутствии нервных клеток в стенке кишки;
  • синдром Эйлерса — Данлоса (гиперэластичность кожи) — генетическая патология соединительной ткани, вызванная дефектом в синтезе коллагена, и др. [4].
Синдром Эйлерса — Данлоса

У взрослых пациентов затруднённый поток мочи с последующим забросом её в вышележащие отделы мочевыделительного тракта является результатом множества причин:

  • доброкачественное образование предстательной железы у мужчин;
  • сужение внутреннего или наружного просвета мочеиспускательного канала;
  • склероз (рубцевание) шейки мочевого пузыря, в том числе вследствие длительного воспалительного процесса;
  • детрузорно-сфинктерная диссинергия — нарушение процессов сокращения и расслабления мочевого пузыря;
  • нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
  • перенесённые оперативные и другие инвазивные диагностические или лечебные вмешательства в области мочепузырного треугольника (треугольника Льето, Trigonum vesicae);
Расположение мочепузырного треугольника
  • новообразования в области малого таза, нарушающие естественный процесс опорожнения мочевого пузыря с повышением давления в его полости.

Независимо от возраста ПМР может стать последствием травмы спинного мозга, либо органов малого таза с развитием дисфункции нижних мочевыводящих путей [14].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Явной причины развития заболевания, по мнению специалистов нет. Существующий ряд факторов, которые могут его провоцировать. Врожденные изменения мочевыделительной системы чаще обычного бывают причинами возникновения ПРМ.

Стадии ПМР у детей - схема и снимки

Стадии ПМР у детей

Врожденные причины возникновения патологии:

  • незрелость устьев мочеточника;
  • неправильное расположение устьев мочеточника;
  • неправильная форма устья мочеточника;
  • удвоенное изменение устья мочеточника;
  • неправильное расположение мочевого пузыря.

Описанные причины являются основными, при обнаружении врожденного рефлюкса почек у детей. Помимо этого, существует ряд внешних факторов, способных спровоцировать возникновение патологии. В основе приобретенных изменений могут быть воспалительные заболевания почек или мочевого пузыря.

К возникновению ПМР могут привести следующие негативные факторы:

  1. Неправильное строение мочеточников, аномалии их развития.
  2. Чрезмерно большие отверстия между мочевым пузырем и мочеточниками.
  3. Неправильное расположения устья мочеточников.
  4. Циститы.
  5. Недостаточная длина подслизистого отдела тоннеля мочеточника.
  6. Доброкачественные или злокачественные образования в области мочеиспускательного канала.
  7. Патологическое разрастание соединительной ткани мочевыводящего канала, в результате чего суживается его просвет, осложняется процесс выведения мочи из организма, и оставшаяся урина проникает обратно в мочеточники и почки.
  8. Уплотнение тканей мочевого пузыря.
  9. Заболевания мочевого пузыря, приводящие к нарушению его функций (например, уменьшение размеров органа, его неспособность удерживать мочу).
  10. Неудачные хирургические операции в области органов мочевыделительной системы.

Коварное заболевание пузырно-мочеточниковый рефлюкс, причины которого могут быть как врожденными, так и приобретенными, характеризуется нарушением системы клапанов, расположенных в мочеточнике. Заболевание в 70% случаев диагностируется у малышей до 1 года. Несостоятельность клапана в мочеточнике может быть как врожденной – первичный ПМР, так и приобретенной – вторичный ПМР.

Способы лечения заболевания и меры профилактики

С помощью препарата создают искусственный клапан, который изначально физиологически отсутствует. Ребенок погружается во внутривенный или масочный наркоз (чаще используется их комбинация). В мочевой пузырь вводят цистоскоп, через который выполняют инъекцию препарата под устье мочеточника. Гель создает подушку и зауживает устье до нужного размера. За счет этого рефлюкс практически сразу исчезает.

Эффект от введения уроимпланта «Дэм Плюс» заметен сразу и сохраняется на много лет

Методы лечения

Симптомы при разных видах и стадиях заболевания

В зависимости от причин, выделяют следующие разновидности ПМР:

  • первичная форма развивается в результате аномалий внутриутробного развития органов мочевыделительной системы ребенка;
  • причиной вторичного ПМР являются хронические или острые заболевания мочевого пузыря (например, цистит), либо хирургические операции.

Известны и такие формы ПМР как пассивная (движение мочи в противоположном направлении осуществляется постоянно, а не только при мочеиспускании) и активная (когда данный процесс имеет место только при опорожнении мочевого пузыря).

Чаще всего ПМР имеет односторонний характер, когда заброс мочи в почки происходит только через один мочеточник. Двусторонняя форма встречается крайне редко.

ПМР у девочки

ПРМ может возникать на фоне обострений других заболеваний мочевыделительной системы, либо иметь постоянный характер (второй вариант наиболее часто встречается у детей младшего возраста).

В зависимости от количества мочи, которая движется в обратном направлении, выделяют следующие стадии развития недуга:

  1. Мочеточник не расширен, заброс мочи осуществляется не далее его тазового отдела.
  2. Моча движется в обратном направлении по всей длине тоннеля мочеточника.
  3. Моча достигает чашечки и лоханки почки, что приводит к их расширению.
  4. Имеет место значительное расширение и деформация мочеточника, почечной чашечки и лоханки.
  5. Нарушение функциональности пораженной почки.

В зависимости от причины выделяют два типа пузырно-мочеточникового рефлюкса:

  • первичный — нарушение (недоразвитие) мышечного аппарата слоев треугольника Льето, которое рассматривается как врождённый анатомический дефект;
  • вторичный — является следствием инфравезикальной обструкции (заболеваний, вызывающих нарушение оттока мочи из мочевого пузыря), воспалительного процесса, эктопии устьев мочеточников, удвоения мочеточников, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, ятрогенных последствий и других выше названных причин.

По частоте возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс бывает двух видов:

  • постоянным;
  • транзиторным (периодическим) — чаще появляется на фоне обострений или усугублений патологии других органов.

По тяжести протекания, согласно данным рентгеноурологического исследования (микционной цистографии), различают следующие формы рефлюкса:

  • активный — возникает в момент мочеиспускания;
  • пассивный — возникает в фазу наполнения;
  • активно-пассивный или смешанный — обратная уродинамика осуществляется в обе фазы.

По физиологической выраженности различают пять степеней рефлюкса, выявляемые при микционной цистоуретерографии:

I степень — забрасывание рентгеноконтрастного вещества в дистальный отдел мочеточника без изменения его диаметра.

II степень — заполнение рентгеноконтрастным веществом мочеточника и чашечно-лоханочной системы без их расширения.

III степень — полостная система заполнена, мочеточник и лоханка расширены, но контуры чашечек не деформированы.

IV степень — расширенный мочеточник несколько извит, чашечки значительно уплощены, происходит умеренное истончение паренхимы почек.

V степень — вся полостная система значительно расширена без видимых сосочковых вдавлений, определяется значительное искривление мочеточника и резкое истончение паренхимы почек [4][13].

Степени развития пузырно-мочеточникового рефлюкса

Следует отметить, что помимо указанных критериев классификации при постановке диагноза необходимо учитывать осложнение рефлюкса, факт наличия рефлюкс-нефропатии, степень нарушения почечных функций.

Помимо разделения заболевания на врожденную и приобретенную формы, патология отличается несколько другими разновидностями. Для каждой из форм характерны определенные симптомы:

  1. Пассивная. Заброс биологической жидкости из мочевого пузыря в почку осуществляется независимо от времени опорожнения.
  2. Активная. Обратный отток урины наблюдается лишь при акте мочеиспускания.
  3. Пассивно-активная. Смешанная форма, характеризующаяся обратным оттоком мочи в различные временные промежутки.

Течение пузырно-мочеточникового рефлюкса подразделяется на пять стадий. Каждая из них характеризуется областью заброса урины:

  • Первая стадия. Наблюдается обратный заброс мочи исключительно в тазовый мочеточниковый сегмент.
  • Вторая стадия. Процесс оттока урины отмечается на протяжении всего пути от почек до мочеточника.
  • Третья стадия. Отличается неизменным объемом мочеточника при обратном оттоке мочи в систему выделения почек. Такая особенность обусловлена существенным расширением чашечно-лоханочной системы.
  • Четвертая стадия. Происходит существенное увеличение чашечек, лоханок и мочеточника.
  • Пятая стадия. Отмечается нарушение адекватного функционирования почки ввиду истончения зон, выделяющих мочу.
Лечение пузырно мочеточникового рефлюкса у детей
Градация пузырно-мочеточникового рефлюкса по степеням

Отличительной особенностью течения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является возникновение:

  1. Болезненности в области живота. В отличии от взрослых, дети не испытывают болей в поясничном отделе.
  2. Беспричинного повышения температурных показателей. Субфебрилитет, как правило, не сопровождается катаральными проявлениями в виде насморка, кашля и тембральных изменений.
  3. Энуреза. Синдром недержания мочи во время сна нередко возобновляется у маленьких пациентов, которые уже освоили навык сдерживания урины.
  4. Истеричного плача или крика в момент опорожнения мочевого пузыря. Данный симптом в большей степени относится к детям грудного возраста.
  5. Физической недоразвитости. Подобное проявление наблюдается у детей при сбое в работе любого органа или системы организма, включая почки с мочевым пузырем.

Как проводится реконструктивная пластическая операция при ПМР?

Многие специалисты выполняют такое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-3 степени у детей в рамках одного дня, но для этого необходимо обладать достаточной квалификацией. Важно ввести такое количество препарата, чтобы устье не замкнулось целиком, и моча оттекала в соответствии с физиологическими нормами. Поэтому юного пациента наблюдают какое-то время, а иногда устанавливают короткий стенд для дренирования мочевых путей.

Разрез выполняют на животе и на мочевом пузыре. С помощью специальной оптики с увеличением в 2,5 раза и более выделяют патологический мочеточник и удаляют этот сегмент. Мочеточник пересаживают в мочевой пузырь пациента, создавая таким образом под определенным углом клапанный механизм. Операция очень сложная и относится к разряду высокотехнологичных.

С помощью хирургии врачи создают то, чего ребенку не дала природа. Сегодня существуют две методики – операция Коэна, к которой склоняются чаще, и операция Лидбеттера-Политано.

Реконструктивная пластика – сложная открытая операция с длительным восстановлением

Непосредственно эндоскопическое введение уроимпланта геля DAM занимает очень мало времени. Ребенок находится под наркозом 10-15 минут, а попасть домой может уже на следующий день. При открытых операциях пациенту необходимо провести в стационаре около 10 дней. Операция длится не менее двух часов. Вставать разрешают, только когда будут сняты все катетеры. Если вмешательство проводилось лапароскопическим методом, вставать можно на второй или третий день после исчезновения болевого синдрома.

Эндоскопическая коррекция рефлюкса длится всего несколько минут

Симптомы при разных видах и стадиях заболевания

ПМР имеет клиническую картину, для которой характерны следующие проявления:

  1. Характерные симптомы и признаки нарушенияНарушение развития ребенка в соответствии с его возрастом.
  2. Недостаток веса, низкий рост, маленькая окружность головы.
  3. Бледность кожных покровов, общий болезненный вид.
  4. Тревожность, капризность, частый и сильный плач без видимых причин.
  5. Выраженные болезненные ощущения в животе.
  6. В моче ребенка присутствует незначительное количество крови.

В том случае, если ПМР сопровождается сопутствующей патологией инфекционного характера, клиническая картина дополняется такими симптомами как гипертермия, сильное недомогание, нарушение процесса мочеиспускания (задержки, боль).

Рефлюкс почки у детей не имеет конкретных симптомов, по которым можно выявить заболевание. Как правило симптоматическая картина бывает общей, и указывает на возникновение воспалительных процессов в мочеполовой системе. В случае их обнаружения, необходимо своевременно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Симптомы заболевания:

  • повышенная температура тела, слабо поддающаяся сбиванию – один из главных симптомов, указывающих на возникновение воспалительного процесса;
  • режущая боль при мочеиспускании;
  • покалывающие и тянущие боли внизу живота;
  • присутствие кровянистых выделений в моче;
  • тянущая боль в пояснице.

В случае если самочувствие ребенка стремительно ухудшается, температура тела поднимается выше 39 градусов, необходимо срочно обратиться за врачебной помощью. В большинстве случаев, при остром течении заболеваний, ребенка госпитализируют в стационар.

После того, как острые симптомы заболевания будут устранены, специалист проведет ряд диагностических исследований. Они помогут ему выявить причину патологического состояния, и выявит стадию заболевания. Что поможет подобрать правильную тактику лечения.

Методы диагностики

  • общий анализ мочи и крови;
  • ультразвуковое исследование мочевыделительной системы;
  • цистография;
  • урография экскреторная;
  • урофлоуметрия.

Урофлоуметрия – измерение скорости мочеиспускания. Данный метод считается самым простым, но малоинформативным. Цистография – наилучший метод по информативности. Благодаря данному исследованию, несложно установить наличие патологии. Все методы диагностики выбираются на усмотрение специалиста исходя из сложности течения заболевания.

ПМР рентгеновская диагностика

ПМР рентген диагностика

Мочеточниковый рефлюкс у детей имеет характерные симптомы для этого заболевания, которые, иногда принимаются за симптоматику пиелонефрита. Чтобы как можно скорей облегчить состояние заболевшего малыша, требуется обратиться за диагностикой к квалифицированным медикам. Родителям следует насторожиться, если ребенок жалуется на:

  • головную боль;
  • отечность;
  • чувство жажды;
  • распирание в районе поясницы;
  • высокое давление;
  • длительный подъем температуры;
  • болезненные ощущения после мочеиспускания
  • измененный цвет мочи (помутнение, пенистость).

Наиболее вероятными признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса являются эпизоды повышения температуры, чаще до фебрильных цифр (от 38 до 39 °С), без установленной причины. При этом объективный осмотр пациента не выявляет каких-либо признаков инфекционного процесса. Однако коварство рассматриваемого патологического состояния заключается в его способности маскироваться под другие заболевания, либо в некоторых случаях протекать бессимптомно. В таких случаях своевременная диагностика затруднена, что увеличивает вероятность и скорость развития нефросклероза.

У детей, поражённых инфекцией мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживается примерно в 25-40 % случаев [5]. Атака острого пиелонефрита часто является первым клиническим проявлением рефлюкса у большинства больных. При этом отмечаются повышение температуры, боли в животе, пояснице, признаки интоксикации, изменение визуальных физических свойств мочи, расстройства стула. Чем младше ребёнок, тем выразительнее общие симптомы: у новорождённых наблюдается синдром интоксикации с поражением головного мозга, а выраженное беспокойство может выступать эквивалентом боли. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов, белка. В гемограмме определяются лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов), ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).

Клиника острого цистита также является “тревожным звонком” в пользу возможного рефлюкса. При этом самыми характерными оказываются симптомы расстройства процесса мочеиспускания: поллакиурия (учащённое мочеиспускание), олигакиурия (редкие мочеиспускания), странгурия (болезненность при произвольном извержении мочи), ложные позывы к акту мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и др. Вместе с этим происходит изменение мочевого осадка, для которого характерно повышение количества лейкоцитов и эритроцитов и особенно капля алой крови в конце акта мочеиспускания.

Здоровый мочевой пузырь и острый цистит

Ещё до постановки диагноза больные нередко обращают внимание на помутнение мочи, неприятный запах, изменение консистенции. В первую очередь это свидетельствует о наличии инфекции мочевыводящих путей, осложнившей пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Среди изолированных нарушений акта мочеиспускания особенное значение придают двух-, трёхфазным мочеиспусканиям, которые являются результатом истечения мочи, скопившейся в вышележащих отделах мочевыделительной системы при активном рефлюксе. Иногда единственным признаком заболевания может выступить непроизвольное мочеиспускание в ночное время, появившиеся случаи дневного недержания, либо неудержания мочи в сочетании с мочевым синдромом (изменением объёма, состава и структуры мочи) или без него.

Повторные случаи инфекции мочевой системы неустановленной локализации, бессимптомная бактериурия (повышенное содержание бактерий в моче) также позволяют заподозрить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. А иногда могут быть его единственным проявлением, что, несомненно, диктует необходимость наблюдения за пациентом.

Нередко допустить наличие ПМР позволяет длительный постоянный, либо повторяющийся болевой синдром. Дети старшего возраста и взрослые, как правило, жалуются на боли в поясничной области, самостоятельные и после мочеиспускания. Боль также может локализоваться в крестце, а у пациентов раннего дошкольного возраста — в животе. При этом не представляется возможным связать её возникновение с приёмом пищи или актом дефекации, что исключает болезни желудочно-кишечного тракта.

Некоторые клинические признаки: пастозность (отёчность) лица, отёки на ногах, периодическое или постоянное повышение артериального давления, астения, остеопороз и др., к сожалению, иногда являются первыми проявлениями болезни. Также они свидетельствуют о латентном хроническом пиелонефрите, разрастании соединительной ткани с образованием рубцов (фиброзировании почек/рефлюкс-нефропатии) и хронической почечной недостаточности.

Здоровая почки и пиелонефрит

В некоторых случаях в результате длительного субклинического инфекционно-воспалительного процесса в мочевыделительной системе с развитием рефлюкс-нефропатии и почечной недостаточности выявляется задержка физического развития. Это может стать отправным критерием для дальнейшей диагностики и выявления дополнительных симптомов пузырно-мочеточникового рефлюкса. Клинико-лабораторные признаки анемии без обнаружения её причин и стойкости к стандартной терапии также могут указывать на длительно-существующий ретроградный ток мочи с развитием воспаления и выраженного нарушения почечных функций.

Осложнения и последствия

При этом огромных трудов стоит избавиться от заболевания с помощью альтернативных методик антибиотикотерапии. Частое инфицирование выступает фактором, который запускает механизм развития почечной недостаточности.

Данная патология неизменно приводит к прогрессирующему искажению структурных компонентов парного органа. Подобная аномалия называется рефлюксной нефропатией и характеризуется сморщиванием почек. Изначально наблюдается гипертрофия (увеличение) заместительного типа, а затем – субституциональная репарация с последующим фиброзом и склерозированием паренхимы почки.

Следствием подобных изменений служит нарушение фильтрационной функции почек. Ребенок испытывает симптомы хронической недостаточности почек. Отсутствие лечения и соответствующих превентивных мер влечет за собой вероятность использования заместительной терапии: гемодиализа и трансплантации парного органа.

Часто на фоне рефлюкса, а также уже после его излечения, прогрессирует рефлюкс-нефропатия. Заболевание приводит к поражению всех структурных компонентов нефрона с развитием рубцевания почечной паренхимы, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. Такой больной в конце концов нуждается в постоянной заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ), либо в трансплантации почки, что помимо ранней инвалидизации значительно снижает качество жизни больного [6].

Чем больше степень рефлюкса, тем выше вероятность и скорость развития осложнений. Однако иногда нефросклероз не подчиняется общеизвестным законам и склеротические процессы развиваются независимо от выраженности уродинамических нарушений. Доказано, что присутствие некоторых генов цитокинов (субстанций, ответственных за многие иммунные процессы в организме) предрасполагают к развитию нефросклероза при обструктивном пиелонефрите на фоне ПМР у детей. Также выявлены полиморфизмы (формы гена), влияющие на формирование врождённого рефлюкса непосредственно (полиморфный маркер rs2430561 гена INF-γ и др.) [10].

Нефросклероз

Симптомы заболевания и методы диагностики

Необходимые методы диагностики определяются лечащим специалистом на основе степени заболевания. Диагностическими мероприятиями, необходимыми при ПМР, являются:

  • ультразвуковое исследование почек и органов малого таза;
  • микционная цистоуретрография;
  • общий анализ мочи;
  • бактериальный посев для обнаружения гематурии, пиурии, протеинурии или бактериурии.
Лечение пузырно мочеточникового рефлюкса у детей
Для диагностики заболевания необходимо обязательно сдать анализ мочи

Все перечисленные методы высоко информативны. Они считаются безопасными в выявлении патологий у детей.

Общие сведения о проблеме

Для выявления недуга необходимо оценить имеющиеся у пациента жалобы, а также провести цистографию.

Данный метод является наиболее информативным, позволяет не только выявить саму проблему, но и установить степень тяжести недуга, количество мочи, движущейся в обратном направлении.

Во время процедуры в мочевой пузырь ребенка при помощи специального катетера вводят контрастное вещество, затем делают рентгенографический снимок (мочевой пузырь не должен быть наполнен уриной).

Через некоторое время, когда моча заполняет полость органа и ребенок совершает мочеиспускание, делают второй снимок (непосредственно, в момент опорожнения органа).

В некоторых случаях могут потребоваться и дополнительные методы диагностики, такие как:

  • урография;
  • цистоскопия;
  • анализы крови и мочи;
  • МРТ;
  • бактериологическое исследование урины.

Своевременное выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса, качественное лечение и мониторинг позволяют предотвратить серьёзные осложнения с разрушительными последствиями для органа и организма в целом.

Тщательно собранный анамнез (включая семейный) составляет основу диагностики. Необходимо выяснить:

  • характер мочеиспускания (у детей — беспокойство, натуживание, учащение, урежение, болезненность, двухкомпонентный мочевой акт, недержание, неудержание мочи и т. п.);
  • факты немотивированных эпизодов повышения температуры, атак инфекций мочевыводящих путей;
  • наличие необъяснимых болей в животе, пояснице, крестце;
  • наследственность в плане заболеваний органов мочевой системы у близких и дальних родственников;
  • течение беременности.

Физикальное обследование имеет не последнее значение в постановке диагноза. При этом обращают внимание на физическое развитие ребёнка, цвет кожи и слизистых, эластичность и влажность. Их патологические изменения могут быть признаком скрытого воспалительного процесса в мочевой системе, в том числе хронической почечной недостаточности. Наличие отёков различной локализации предоставляет возможность заподозрить снижение водовыделительной функции почек, сопутствующей ПМР. Необходимы осмотр и пальпация живота и поясничной области с оценкой болезненности в рёберно-позвоночных, рёберно-поясничных, мочеточниковых точках. Обязательным при любом виде объективного обследования является измерение артериального давления, частоты дыхательных движений, сердечных сокращений. Больному или его законному представителю необходимо в течение 2-3 суток регистрировать ритм спонтанных мочеиспусканий. Это поможет выявить картину функционального состояния мочевого пузыря.

Общий анализ крови косвенно указывает на какое-либо почечное страдание (анемию, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ). Биохимичекий анализ крови с изменением нормальных показателей креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов свидетельствует о нарушенных канальцевых и клубочковых функциях. Проба Реберга, либо расчёт показателя скорости клубочковой фильтрации (очищения крови от продуктов обмена), рассчитанной по формуле Шварца, уточняет степень нарушения в почках.

Процесс клубочковой фильтрации

Общий анализ мочи помимо воспалительных изменений, характерных для ПМР, может показать стойкую изолированную протеинурию (увеличение количества белка в моче), которая отражает присутствие рубцового процесса в почках при рефлюкс-нефропатии. Факт нарушения процессов концентрирования мочи при получении результатов диагностических проб (пробы Зимницкого) свидетельствует о снижении канальцевых функций. Регулярный посев мочи при установленном рефлюксе (не менее одного раза в шесть месяцев) помогает уточнить этиологию и стадию течения воспалительного процесса.

Из инструментальных методов исследования самым доступным является УЗИ органов мочевой системы, при котором обнаруживают косвенные признаки рефлюкса:

  • расширение чашечно-лоханочной системы;
  • изменение структуры слизистой лоханки, мочевого пузыря при сопутствующем воспалении;
  • подозрение на другие пороки развития органов мочеобразования и мочевыделения, так как рефлюкс часто сочетается с таковыми.
УЗИ органов мочевой системы

Доплерография (дуплексное сканирование почечного кровотока) позволяет определить состояние интраренальной гемодинамики, что ранее других методик визуализирует начало рефлюкс-нефропатии.

Доплерография (дуплексное сканирование почечного кровотока)

Первостепенным рентгеноконтрастным методом диагностики является микционная цистоуретрография (МЦУГ), позволяющая подтвердить, либо исключить заподозренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также установить его степень.

Микционная цистоуретрография

При радиоизотопной цистографии (РЦ) воздействие радиации значительно меньше, чем при МЦУГ, однако анатомические детали отражаются несколько слабее.

В клиническом отношении особое место занимает интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный повторными рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину: рецидивирующий пиелонефрит, периодическую лейкоцитурию (повышенное количество лейкоцитов в моче), косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки. В таком случае ведение пациента осуществляется консервативным методом, либо решается вопрос об оперативном вмешательстве после визуализации зияющих устьев мочеточников при цистоскопии [5].

Всем больным с установленным ПМР ΙIΙ-IV степени показано проведение экскреторной урографии. Исследование осуществляется путём внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата с последующим выполнением рентгенологических снимков. Данный метод позволяет визуализировать верхние мочевые пути и оценить их функциональность.

Экскреторная урография

Иногда выполняется уродинамическое исследование:

  • для оценки функционально-обструктивных или функционально-необструктивных нейрогенных нарушений мочевого пузыря и сфинктеров;
  • для определения функциональных нарушений нижних мочевых путей (урофлоуметрия, профилометрия пузырно-мочеточникового соустья и др.) [8].

Такое тестирование особенно важно для пациентов, у которых подозревается вторичный рефлюкс (при спинномозговой грыже или у мальчиков с клапанами задней уретры). Но в большинстве случаев у пациентов с нейрогенными дисфункциями мочеиспускания диагностика и оценка состояния в отдалённом периоде должна ограничиться неинвазивными методами (УЗИ мочевого пузыря, ритм спонтанных мочеиспусканий).

Статическая и динамическая нефросцинтиграфия (введение и регистрация выведения радиоизотопа) с последующей оценкой на сцинтиграмме послойной структуры, размеров почек при уже установленном ПМР проводиться регулярно. Радиоизотопная ренография оценивает работу почек и скорость выведения мочи из организма справа и слева в отдельности, частота исследований определяется индивидуально. Магнитно-резонансная томография, позволяющая подробно оценить паренхиму, наличие рубцов и аномалий, является нечастой альтернативой экскреторной урографии.

Магнитно-резонансная томография почек

Не менее важной является пренатальная (дородовая) диагностика рефлюкса. Наличие одно- двустороннего расширения лоханок у плода, иногда в сочетании с расширением мочеточника, нестабильные размеры и вариабельность их в пределах микционного цикла, нарушения мочеиспускания плода являются предвестниками формирования ПМР в постнатальном (внеутробном) периоде [3].

Обязательным является наблюдение специалистов: терапевта/педиатра, нефролога, уролога, стоматолога, оториноларинголога, по показаниям невролога, офтальмолога, ортопеда. Целью наблюдения должна быть профилактика инфекций и перманентного повреждения почечной паренхимы, а также его поздних осложнений. Для этого назначается антибиотикопрофилактика, ренопротективная терапия и/или хирургическая коррекция рефлюкса.

Для того чтобы диагностировать ПМР у ребенка, следует найти хорошую клинику, специализирующуюся на детской урологии. Медики проводят такой комплекс обследований, для выявления степени заболевания:

  • первичный осмотр урологом и составление анамнеза;
  • общий анализ мочи;
  • бактериологический анализ мочи (бакпосев);
  • УЗИ почек и прилегающих органов с использованием доплера;
  • сканирование мочеполовой системы;
  • цистоскопия;
  • уретроцистография;
  • рентгенография.

Методы диагностики

Консервативные способы терапии

Лечение пузырно мочеточникового рефлюкса у детей

На начальных этапах развития недуга применяются консервативные методы лечения, в частности, прием назначенных врачом медикаментозных препаратов, соблюдение особого режима питания, использование рецептов народной медицины.

Помимо этого, необходимо наладить режим опорожнения мочевого пузыря (мочеиспускание должно происходить каждые 2 часа).

Тактика медикаментозного лечения недуга может быть различной, в зависимости от того, какая именно причина спровоцировала его развитие.

Так, в большинстве случаев назначают прием лекарственных препаратов следующих групп:

  1. Антибактериальные средства для подавления активности патогенной микрофлоры, если имеет место бактериальное инфицирование.
  2. Антисептические средства для предотвращения повторного инфицирования (назначают после курса лечения антибиотиками).
  3. Раствор серебра, Хлоргексидин, Солкосерил для введения в полость мочевого пузыря.
  4. Препараты для снижения давления, если у ребенка наблюдается стойкая гипертония.
  5. Жаропонижающие средства, если имеет место гипертермия.

Методы лечения

Что такое операция Коэна и почему детям ее делают чаще?

Операция предполагает пересадку и выделение мочеточника, иссечение патологической зоны, рассечение слизистой мочевого пузыря и укладывание мочеточника. Сверху под слизистой мочевого пузыря формируют косметический шов. После такого вмешательства моча в мочевой пузыре давит на мочеточник и не оттекает обратно.

После операции мочеточники накладываются как бы крест-накрест, что не физиологично. В будущем это может привести к камням в мочевой системе, а у девушек – к пиелонефриту беременных. Однако, несмотря на это, именно такую операцию практикует большинство хирургов у детей, поскольку она дает эпизодические, крайне редкие побочные эффекты и хороший результат.

В послеоперационном периоде ребенка обследуют, делают УЗИ, чтобы убедиться в эффективности терапии и отсутствии осложнений. Еще через полгода он проходит полноценное обследование в стационаре, а затем наблюдается у уролога раз в год. Если лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у ребенка оказалось успешным, в зоне операции нет рубцевания, в течение ближайших пяти лет пациент наблюдается в таком же режиме, а затем живет обычной жизнью.

Если вашему ребенку настоятельно рекомендуют хирургическую операцию по поводу ПМР, уточните, насколько эффективна в его случае эндоскопическая коррекция с помощью уроимпланта. «Дэм Плюс» – гипоаллергенный препарат, который не дает побочных эффектов, обеспечивает продолжительный многолетний результат, а главное – ребенок не подвергнется стрессу, поскольку операция проходит быстро и безболезненно.

Хирургическая операция

К сожалению, в некоторых случаях консервативное лечение оказывается неэффективным, и тогда необходимо принимать радикальные меры, то есть проводить оперативное вмешательство.

Хирургическая операция назначается если:

  1. Другие способы лечения не дали какого-либо положительного эффекта.
  2. У ребенка наблюдается значительное нарушение функций почки.
  3. Заболевание находится на последних стадиях развития.
  4. ПМР приводи к частым циститам, существует большой риск развития других осложнений.
  5. Патология развивается в результате врожденных аномалий развития органов мочевыделительной системы.

Клинические рекомендации

В специальных документах, разработанных специалистами в области урологии, четко прописаны правила проведения диагностических и терапевтических мероприятий.

Согласно данным предписаниям, ребенок, страдающий ПМР, подлежит госпитализации (в то время как лечение взрослых пациентов осуществляется лабораторно). Кроме того, важно правильно выбрать подходящую тактику лечения. Исходя из степени тяжести недуга и других условий.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей — клинические рекомендации.

Прогноз. Профилактика

Прогноза зависит от того, насколько своевременным и правильным было назначенное лечение.

Так, отсутствие терапии в большинстве случаев приводит к развитию опасных осложнений.

Если патология была выявлена на ранних стадиях, хорошие результаты дает консервативная терапия (около 70% случаев выздоровления с отсутствием каких-либо последствий).

Данный способ неэффективен на 3-5 стадиях. Положительный результат достигается только после проведенной хирургической операции.

Профилактика пузырно-мочеточникового рефлюкса заключается в планировании, правильном ведении беременности, внимательном физикальном осмотре пациента вне зависимости от возраста и клинической ситуации, своевременном опорожнении мочевого пузыря и кишечника. Широко распространено медико-генетическое консультирование. Рекомендуется не пренебрегать регулярной диспансеризацией, лечением на ранних стадиях любой патологии мочеполового тракта.

Для профилактики возможных тяжёлых и опасных для жизни осложнений пузырно-мочеточникого рефлюкса большое значение имеет выбор оптимальных методов оперативного лечения, консервативной терапии, в первую очередь антибактериальной. Мультидисциплинарный подход, грамотное ведение документации, внимательное наблюдение за пациентом позволяют предупредить возникновение и развитие серьёзных последствий.

Прогноз заболевания во многом зависит от своевременной диагностики и адекватности терапии, а также от степени рефлюкса и скорости развития рефлюкс-нефропатии.

Возможно спонтанное разрешение рефлюкса, чаще всего за счёт созревания корковых и спинальных механизмов регуляции произвольных микций и пузырно-мочеточникового сегмента. Вероятность самоизлечения тем выше, чем меньше степень рефлюкса и возраст ребёнка.

Ранняя постановка диагноза, особенно при ПМР невысокой степени, правильный выбор способа лечения в большинстве случаев позволяет избавиться от рефлюкса без тяжёлых последствий. В противном случае формируются грозные осложнения — вторичное сморщивание почки (почек) с последующей утратой их функций. Последнее приводит к почечной недостаточности, которая со временем может грозить трансплантацией органа, что значительно снизит качество жизни больного, а также может привести к гибели от различных осложнений.

Профилактика у детей

Предотвратить развитие недуга можно только в том случае, если тщательно следить за здоровьем ребенка, вовремя выявлять инфекционные заболевания органов мочевыделительной системы, и лечить их.

Кроме того, необходимо следить за рационом питания малыша, не допускать чрезмерного употребления соленой, жирной пищи, которая негативно сказывается на общем состоянии организма и на функциональности органов мочевыделительной системы, в частности.

ПМР – заболевание, при котором происходит движение мочи в направлении, противоположном естественному.

К развитию недуга приводят многочисленные факторы, например, воспалительные и бактериальные заболевания, аномалии развития органов мочевыделительной системы. Патология развивается постепенно, и чем раньше она будет выявлена, тем больше шансов на успешный исход.

Урологические патологии чреваты развитием нежелательных осложнений, сильно влияющих на качество жизнедеятельности человека. При соблюдении предупреждающих мер возможно существенно снизить риск возникновения серьезных последствий. Необходимо всего лишь соблюдение гигиенических правил и регулярное обследование для диагностики патологий.

Методы лечения

  • соблюдение правил личной гигиены;
  • снижение развития вирусных заболеваний;
  • своевременная диагностика заболеваний.

Урологические заболевания очень серьезные осложнения, которые могут сильно повлиять на качество жизни человек. Соблюдение несложных профилактических мер, значительно снижает риск развития серьезных осложнений.

Диагноз ПМР у ребенка – что это?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или сокращенно ПМР – это процесс, когда моча, поступившая в мочевик, по какой-либо причине возвращается обратно в почечную лоханку или застаивается в мочеточнике. Такое систематическое состояние вызывает инфицирование в виде пиелонефрита, а в худшем варианте – сморщивание почки.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Формирование физиологически полноценного пузырно-мочеточникового соустья с достаточным количеством мышечных и элластических структур начинается с эмбрионального периода развития и заканчивается в школьном возрасте. К 9-14 годам снаружи от циркулярного слоя начинает формироваться третий слой из продольных пучков гладкомышечных волокон.

Строение мочевого пузыря (слои)

Этот слой завершает процесс формирования физиологических сфинктеров, или гидравлических жомов, что препятствует обратному забросу мочи из мочевого пузыря в вышерасположенные отделы мочевыделительной системы. В этом случае внутрипузырная часть мочеточника, заключаясь между слизистым и мышечным слоями мочевого пузыря, становится сомкнутой при наполнении последнего мочой. При правильном формировании замыкательных механизмов эластичность и мышечный тонус помогают неизменённому мочеточнику адаптироваться к меняющемуся объёму мочевого пузыря и давлению в нём.

Внутрипузырная часть мочеточника

Если подслизистый отдел мочеточника уменьшен или практически отсутствует, если в мочепузырном треугольнике недостаточно гладкомышечных и соединительнотканных клеток, если давление в мочевом пузыре повышается по ряду ранее перечисленных причин, то формируется уретеротригональный дефект и происходит обратный заброс мочи, что способствует инфицированию вышерасположенных отделов мочевого тракта.

При этом микроорганизмы (чаще кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.) благодаря наличию жгутиков и ворсинок более легко, чем в случае нормальной нисходящей уродинамики, адгезируются (прилипают) на уроэпителии, подавляя его местную иммунную защиту (макрофаги, лимфоциты, иммуноглобулин А, цитокины, белок Тамма — Хорсфалла и др.). Далее бактерии размножаются и выделяют продукты своей жизнедеятельности, вызывая общеинтоксикационные симптомы, а также расстройства мочеиспускания, болевые ощущения и т. п. Запускается каскад защитных реакций организма:

  • перекисное окисление липидов;
  • накопление свободных радикалов;
  • местная гиперкоагуляция (повышение активности свёртывающей системы крови);
  • выброс медиаторов воспаления, способствующих расширению сосудов, нарушению кровоснабжения органа. И многие другие патофизиологические механизмы [11].

“Гидродинамический удар” (скачок давления) в чашечно-лоханочную систему, рецидивирующий с различной степенью частоты и активности, постепенно приводит к формированию участков склерозирования почечной ткани, прежде всего канальцев, а затем и паренхимы. Под действием постоянно повышенного давления синтезируются факторы активации воспаления и фиброза: тромбоксан А2, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста, ангиотензин-2. В дальнейшем данные факторы увеличивают продукцию мезангиального матрикса (межклеточного вещества) и снижают его деградацию, провоцируют размножение фибробластов, что в конце концов приводит к развитию нефросклероза (рефлюкс-нефропатии) и почечной недостаточности [2].

Хроническая почечная недостаточность

Высокая эпизодическая лихорадка в случае ПМР является отражением синтеза первичных и вторичных пирогенов — факторов, вызывающих подъём температуры тела (IL-1, IL-6, FNО – фактора некроза опухоли и др.). Они активизируются в результате растяжения лоханки и давления на почечную ткань или вследствие течения инфекционного процесса в мочевых путях.

Болевой синдром при течении рефлюкса может появиться по разным причинам:

  • растяжение стенки почечной лоханки;
  • спазм почечной лоханки в ответ на накопление в ней мочи и реакцию воспаления;
  • растяжение почечной капсулы при отёке вследствие нарушения функционального состояния почек.

Заболевание пузырно мочеточниковый рефлюкс, степени, которого имеют большое значение, поддаются лечению в зависимости от стадии. Чем меньше мягких тканей задействованы в пузырно-мочеточниковом рефлюксе у заболевших детей, тем больше у ребенка шансов на выздоровление. Различают:

  1. I степень – моча попадает только в тазовую часть мочеточника, не вытекая дальше.
  2. II степень – отток мочи замечен на протяжение всего мочеточника и частично почечной лоханки.
  3. III степень – эта стадия характеризуется увеличением лоханки, куда идет заброс мочи, без расширения мочеточника.
  4. IV степень – почечная лоханка и мочеточник имеют значительные изменения в виде расширения.
  5. V степень – истончение стенок почки из-за заброса мочи и как следствие – ее сморщивание и угнетение функций.

Кроме этого о степенях заболевания судят по снижению функций почек. Различают:

  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1 степени – когда изменения минимальны и функция почек не пострадала;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 степени у детей характеризуется снижением функциональности парного органа на 30%
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3 степени – когда почки работают на 60% от полной силы;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 степени – самая тяжелая стадия болезни, ведь функционирование почек снижено больше чем на 60%.

Такое заболевание как пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей, лечение которого может длиться долгое время, имеет два вида – активное и пассивное течение. В первом случае обратный заброс мочи происходит только при мочеиспускании, а во втором этот процесс не зависит от внешних причин. Лечится пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей успешно, особенно в раннем возрасте. Излечение составляет практически 100%. Различают две разновидности лечения – консервативное и хирургическое. В амбулаторвных условиях используют:

  • диетотерапию;
  • назначение препаратов для снижения давления;
  • прием антибиотиков;
  • фитотерапию;
  • акупунктуру;
  • почасовую катеризацию мочевого пузыря;
  • электрофорез.

Хирургическое вмешательство показано, если:

  • альтернативные способы лечения не дают результата;
  • помимо рефлюкса, имеются сопутствующие аномалии строения мочевыводящих путей;
  • рецидив мочеполовых инфекций, не реагирующих на антибактериальную терапию.

В связи с тем, что мочеточниковый рефлюкс у детей считается серьезной проблемой как медицины так и государства, постоянно разрабатываются и внедряются современные технологии для его лечения. I и II степень заболевания лечится нехирургическим путем, что в 65% случаев дает положительную динамику. Но если воспалительный процесс не удается купировать, то даже на этих этапах рекомендуют провести малотравматичную операцию, которая позволит навсегда забыть про проблему.

Самый современный и действенный метод, способный на 97% победить пузырно мочеточниковый рефлюкс – операция, носящая название «эндоскопия». При помощи нее, специальным прибором эндоскопом, проводится малотравматичное вмешательство, которое длится всего 15 минут. Вся процедура проходит под масочным наркозом и на 3-4 сутки маленького пациента уже выписывают на амбулаторное долечивание домой.

Двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей распространен из-за незрелости некоторых систем организма. Он чреват дефективностью почечных структур, повышением систолического и диастолического давления и развитием рефлюкс-нефропатии.

Основной причиной данной патологии выступает ослабление сфинктера между мочевым пузырем и мочеточником. В этих условиях замыкательный клапан не способен удержать биологическую жидкость в мочевом пузыре и забрасывает ее в обратном направлении.

Специалисты не могут выделить явный и решающий фактор, провоцирующий развитие заболевания. Однако существует ряд причин, способствующих ПМР, которые подразделяются на:

  1. Врожденные. Может наблюдаться неполное созревание мочеточниковых устьев или их аномальное расположение, раздвоение устья мочеточника, а также неверное расположение мочевого пузыря.
  2. Приобретенные. В анамнезе отмечаются процессы воспалительного характера в паренхиме почек и мочевом пузыре.
Лечение пузырно мочеточникового рефлюкса у детей
Паталогия может иметь врожденный характер

Перечисленные факторы являются главенствующими при обнаружении у детей ПМР. Примечательно, что рефлюкс диагностируется и при анатомически верно развитом пузырно-мочеточниковом канале.

Другие интересные материалы по теме

About the Author:

Adblock detector