Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

Содержание


Названия

 Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы.


Экзокринная часть поджелудочной железы (гистологическое строение)
Экзокринная часть поджелудочной железы (гистологическое строение)

Описание

 По мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной, или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет (панкреатический сок).
Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становиться ситуация, когда количество выделившегося в просвет двенадцатиперстной кишки сока окажется недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего жиров и жирорастворимых витаминов, а только затем белков, углеводов.
Это состояние специалисты называют внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Дальнейшее прогрессирование воспалительно-рубцовых изменений поджелудочной железы может обусловить присоединение нарушений эндокринной функции органа с развитием сахарного диабета.


Симптомы

 Наиболее типичным проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой. Как следствие, появление после ее потребления чувства тяжести в животе и обильного кашицеобразного «жирного» стула, так называемая панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира). Частота испражнений обычно не превышает 3-6 раз в сутки. Достаточно простым и легко определимым критерием повышенной «жирности» кала является его способность оставлять следы на унитазе, которые плохо смываются водой.
Возможно появление вздутия живота и коликообразной боли в нем. Ограничение приема жирной пищи, прием пищеварительных ферментов ( ниже) способствует снижению выраженности указанных признаков и даже их исчезновению.
Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть боли в костях, повышенная их ломкость и склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения, или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).
Бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и другие признаки В12-дефицитной анемии могут наблюдаться вследствие нарушения усвоения поступающего с пищей соответствующего витамина из-за недостатка панкреатических протеаз (ферментов, расщепляющих белки). Снижение массы тела, как следствие недостаточного поступления питательных веществ, указывает на выраженную внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.


Причины

 Синдром первичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ) обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ в результате атрофии и фиброза, либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку (ДПК) в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом. Это характерно для муковисцидоза и поздних стадий ХП (абсолютная первичная панкреатическая недостаточность) или, как правило, патологии большого дуоденального сосочка (относительная первичная внешнесекреторная недостаточность). Вторичные механизмы развития экзокринной панкреатической недостаточности включают случаи, когда в ДПК поступает достаточное количество панкреатических ферментов, которые не принимают адекватного участия в пищеварении за счет недостаточной активации, инактивации, нарушений сегрегации. В основе развития внешнесекреторной недостаточности ПЖ у пациентов после гастрэктомии лежит несколько механизмов, как первичных, так и вторичных.


Лечение

 Неотъемлемым компонентом лечения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются коррекция режима и рациона питания. Среди основных составляющих диетических и режимных рекомендаций:
Частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими) порциями питание.
Избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время.
Ограничение потребления жиров, в первую очередь животных, подвергшихся термической обработке (жаренье, копчение).
Полный отказ от алкоголя.
Что касается конкретных пищевых продуктов, то их состав достаточно индивидуален и подбирается совместно пациентом и врачом, нередко эмпирически. Учитывая важную роль питания в коррекции проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, пациент все вопросы, касающиеся расширения пищевого рациона и/или изменения режима, должен предварительно согласовать со своим лечащим врачом.
В условиях ограничения поступления в организм жирной и, нередко, белковой пищи в обеспечении пациента энергией на первый план выходят углеводы. Конечно же, предпочтение должно отдаваться не рафинированным углеводам (сладости), а овощам, фруктам и злаковым, как основным естественным источникам не только растительной клетчатки, но и важнейших витаминов, микроэлементов. Однако не все пациенты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы одинаково хорошо переносят растительную пищу. У части пациентов на фоне приема таких полезных и нужных продуктов, как фасоль, горох, различные виды капусты, баклажаны, изделия из муки злаковых грубого помола и повышается газообразование в пищеварительном тракте, что негативно отражается на их самочувствии.
Возможной альтернативой им может стать регулярное потребление в пищу изделий, содержащих высококачественные обогащенные витаминно–минеральным комплексом ферментированные пшеничные отруби «Рекицен–РД». Их использование в рационе питания пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не только обеспечит поступление в организм достаточного количества энергии, но и позволит решить имеющуюся проблему преодоления дефицита витаминов и микронутриентов. Кроме того, такие продукты способны «разгрузить» поджелудочную железу, что позитивно отразиться на ее функциональной активности.
Ключевыми лекарственными препаратами в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются пищеварительные ферменты (панкреатин, мезим-форте, панзинорм-форте, креон и ). Между собой они различаются лишь количеством содержащейся в них липазы и дополнительными ингредиентами (ферментами желудка).
Эти препараты должны приниматься во время еды. Количество таблеток или капсул на прием может широко варьировать от 1 до 3-4, в зависимости от объема и состава пищи. В наибольшей степени ферментные препараты показаны при приеме пищи, богатой жирами, в меньшей степени белками.
Акцент на потреблении углеводной пищи снижает потребность в пищеварительных ферментах, поскольку значимость поджелудочной железы в их переваривании значительно меньшая, чем белков и тем более жиров. Для повышения переваривающей способности пищеварительных ферментов они принимаются с блокаторами протонового насоса (омепразолом, пантопразолом, ланзопразолом, рабепразолом, эзомепразолом), которые создают щелочную реакцию в верхних отделах пищеварительного тракта, благоприятствуя тем самым действию ферментов.
Простым критерием устранения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы пищеварительными ферментами является исчезновение поноса и нормализация массы тела, а также исчезновение панкреатической стеатореи по данным клинического анализа кала и снижение (нормализации – менее 7 г) содержания жира в кале за сутки.


Названия

 Русское название: Панкреатин.
Английское название: Pancreatin.


Латинское название

 Pancreatinum ( Pancreatini).


Фарм Группа

 • Ферменты и антиферменты.


Увеличить Нозологии

 • E84,1 Кистозный фиброз с кишечными проявлениями.
• K29 Гастрит и дуоденит.
• K29,4 Хронический атрофический гастрит.
• K30 Диспепсия.
• K52 Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты.
• K81 Холецистит.
• K86,0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии.
• K86,1 Другие хронические панкреатиты.
• K86,8,0* Гипофункция поджелудочной железы внешнесекреторная.
• K90 Нарушения всасывания в кишечнике.
• K91,1 Синдромы оперированного желудка.
• K91,5 Постхолецистэктомический синдром.
• K94* Диагностика заболеваний ЖКТ.
• R14 Метеоризм и родственные состояния.
• Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика.


Характеристика вещества

 Ферментный препарат из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота. Аморфный мелкий порошок сероватого или желтоватого цвета с характерным запахом. Мало растворим в воде.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие – восполняющее дефицит ферментов поджелудочной железы.
Содержит экскреторные панкреатические ферменты: липазу, альфа-амилазу, трипсин, химотрипсин, способствует расщеплению белков (до аминокислот), жиров (до глицерина и жирных кислот) и крахмала (до декстринов и моносахаров), нормализует процессы пищеварения. Ферменты, входящие в состав панкреатина, высвобождаются в щелочной среде тонкого кишечника, тд; защищены от действия желудочного сока оболочкой. Трипсин в верхнем участке тонкого кишечника ингибирует стимулированную секрецию поджелудочной железы, обусловливая обезболивающий эффект панкреатина.


Показания к применению

 Недостаточность пищеварения при нарушении экзокринной функции поджелудочной железы: муковисцидоз. Хронический панкреатит. Панкреатэктомия. Диспепсии. Синдром Ремхельда. Метеоризм; нарушение усвоения пищи (состояние после резекции желудка и тонкого кишечника. Ускоренное прохождение пищи через кишечник. Погрешности в диете при приеме жирной. Непривычной или трудноперевариваемой пищи. При нервозности и тд;). Кишечные инфекции. Хронические заболевания в системе печени и желчных путей. Дегазация кишечника перед диагностическими исследованиями (рентгенологическими. УЗИ и тд;).


Противопоказания

 Гиперчувствительность (в тч непереносимость свинины), острый панкреатит, обострение хронического панкреатита.


Побочные эффекты

 Симптомы кишечной непроходимости (образование стриктур в илеоцекальном отделе и восходящей ободочной кишке) и аллергические реакции немедленного типа (при муковисцидозе, особенно у детей).


Взаимодействие

 Снижает всасывание железа (особенно при длительном применении).


Способ применения и дозы

 Внутрь.


Меры предосторожности применения

 Не рекомендуется превышать суточную дозу, особенно больным муковисцидозом. При длительном применении следует назначать препараты железа.

Синдром нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы

Внутрисекреторная
недостаточность поджелудочной железы

наблюдается
у больных с выраженными изменениями
паренхимы (-клеток)
поджелудочной железы, в связи с чем
уменьшается выработка инсулина.
Проявляется нарушением толерантности
к глюкозе или клиникой сахарного
диабета.

1.
Сухость во рту, жажда (полидипсия).

2.
Полиурия.

3.
Повышение аппетита (полифагия), иногда
его снижение.

4.
Снижение массы тела, зуд кожи.

5.
В крови:
снижение содержания инсулина, глюкагона,
повышение

сахара
(гипергликемия).

6.
В моче: глюкозурия.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

7.
Потребность в инсулине не превышает 10
– 40 ед.

8.
Гипергликемия совпадает по времени с
обострением панкреатита.

9.
Частое развитие гипогликемических
состояний.

10.
Отсутствие ангиопатий.

Нозология:
хронический панкреатит, муковисцедоз.

Поджелудочная железа, как уже было сказано, продуцирует панкреатический сок. В двенадцатиперстной кишке пища расщепляется до необходимого для всасывания состояния. Это происходит под действием гидролитических пищеварительных ферментов поджелудочной железы, отвечающих за взаимодействие веществ пищи с водой.

Панкреатический сок состоит из гидролаз, которые выполняют отдельные функции. Их подразделяют на четыре категории:

  1. Липаза — это фермент, который расщепляет жиры на сложные элементы: глицерин и высшие жирные кислоты. Он также обеспечивает усвояемость витаминов A, E, D, K.
  2. Протеазы (химотрипсин, карбоксипептидаза, трипсин), активизирующие ферменты, которые разрушают белки до аминокислот.
  3. Карбогидразы (амилаза, мальтаза, лактаза, инвертаза), необходимые для расщепления углеводов до глюкозы.
  4. Нуклеазы – ферменты, разрывающие нуклеиновые кислоты и образующие собственные генетические структуры.

Принцип функционирования поджелудочной железы весьма сложен. Ферменты начинают вырабатываться в необходимом количестве через 2-3 минуты после поступления в желудок пищи. При этом все зависит от концентрации жиров, белков и углеводов, присутствующих в ней. При наличии желчи продуцирование панкреатического сока с ферментами может длиться до 12 часов.

Эндокринная функция железы осуществляется благодаря инсулоцитам – специальным клеткам островков Лангерганса. Они синтезируют ряд гормонов: тиролиберин, с-пептид, соматостатин, инсулин, гастрин, глюкагон.

Она является одним из наиболее распространенных последствий воспаления органа, особенно если такая патология характеризуется хроническим течением.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Отличительным признаком внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является снижение всасывания компонентов питания (мальабсорбция) на фоне развития мальдигестии – нарушения расщепления пищи на приемлемые для процесса пищеварения компоненты. Данную патологию также называют ферментной недостаточностью.

Синдромы при патологии мочевыделительной системы Синдром висцеральных “почечных” болей

а)
растяжения почечной капсулы вследствие
воспалительного или застойного набухания
ткани почки.

Характер
болей: тупые, ноющие, постоянные, без
иррадиации боли в поясничной области.

Нозология:
острый гломерулонефрит, абсцесс
околопочечной клетчатки, “застойная
почка” при недостаточности кровообращения,
хронический пиелонефрит реже
гломерулонефрит.

Причины панкреатита

б)растяжения
лоханки при воспалительном отеке с
нарушением оттока мочи.

Характер
болей: интенсивные, постоянные, чаще
односторонние, без иррадиации.

Нозология:
острый пиелонефрит.

в)
острой ишемии почки.

Характер
болей: резкие, остро возникшие, постоянные,
без иррадиации, стихающие через несколько
часов или дней.

Нозология:
тромбоз почечной артерии или ее ветвей.

г)
нарушения оттока мочи при остром спазме
гладкой мускулатуры мочеточника,
обтурации конкрементом, сгустком крови,
либо перегибе мочеточника и др. – почечная
колика.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

1.
Приступы внезапных очень сильных болей
в животе, иногда в пояснице, после тряской
езды, длительной ходьбы, употребления
алкоголя, острой пищи, переохлаждения;
боли иррадиируют вниз по мочеточникам
в половые органы.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

2.
Дизурические расстройства (учащенное,
болезненное мочеиспускание, иногда
олигурия).

3.
Тошнота, рвота, вздутие живота, задержка
стула.

4.
Больной не может найти себе места,
постоянно меняет положение.

5.
Боли в мочеточниковых точках, симптом
“поколачивания” положителен.

6.
Макро- или микрогематурия (после
приступа).

7.
УЗИ и рентгенологическое исследование
(обзорная рентгенограмма или пиелография)
– выявляется конкремент, анатомическое
изменение в мочевыделительных и
близлежащих органах, нарушающих отток
мочи.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

8.
Хромоцистоскопия – замедление выделения
краски из устья мочеточника на пораженной
стороне.

Причины:
мочекаменная болезнь, массивная гематурия
(при остром нарушении кровообращения
в почках, остром гломерулонефрите,
опухолях почек, поликистозе и туберкулезе
почек, травме).

Отличать
от
синдромов: желчной колики, кишечной
колики, панкреатических болей.

При
многих заболеваниях почек и других
органов может наблюдаться нарушение
мочеобразования и/или мочеотделения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Варианты
нарушения образования и выделения мочи


включают различные по этиологии и
патогенезу симптомы.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

Полиурия
— увеличение
суточного количества мочи свыше 1500-2000
мл. Полиурия может быть физиологическим
явлением и наблюдаться у здоровых людей
при приеме большого количества жидкости,
после нервно-психического возбуждения,
у больных при схождении отеков, приеме
диуретиков и др.

а)
почечная (хронический пиелонефрит,
гломерулонефрит),

б)
внепочечная (несахарный диабет, поражение
гипофиза, надпочечников, сахарный
диабет).

Олигурия
– уменьшение количества выделенной
почками мочи. Условно принято говорить
об олигурии, когда суточное количество
мочи не превышает 300-500 мл.

Внепочечная

Почечная

-обильное
потоотделение

-острая
почечная недостаточность

-интенсивная
физическая работа

-острый
гломерулонефрит

-микседема

-нефротический
синдром

-нарастание
сердечных отеков

-остронефритический
синдром

-обильная
рвота, понос

Почечная
олигурия всегда сопровождается “мочевым”
синдромом (эритроцитурия, лейкоцитурия,
протеинурия, цилиндрурия).

Олигоанурия
– уменьшение суточного количества мочи
меньше 300 мл.

Анурия
– полное
прекращение поступления мочи в мочевой
пузырь. В отличие от острой задержки
мочеиспускания при анурии мочевой
пузырь пуст. Моча не вырабатывается и
не выделяется почками или не поступает
в мочевой пузырь из-за препятствия по
ходу верхних мочевых путей. В зависимости
от причины различают аренальную,преренальную,ренальную
и субренальную
анурию.

Аренальная
(ренопривная) анурия
– у новорожденных при аплазии почек.

Преренальная
анурия –
результат прекращения или недостаточного
притока крови к почке (при далеко зашедшей
сердечной недостаточности, тромбозе
почечных сосудов, тромбозе нижней полой
вены, при обильных кровотечениях, шоке
и других патологических состояниях,
приводящих к падению систолического
артериального давления ниже 50 мм рт.ст.

Ренальная
анурия –
возникает при патологических процессах
в самой почке: острый гломерулонефрит,
нефроангиосклероз, тубулоинтерстициальный
нефрит, хронический гломерулонефрит и
пиелонефрит – вторично сморщенная почка,
артериальная гипертензия – первично
сморщенная почка, отравления ядами,
побочное действие лекарств, ожоги и
т.д. Преренальная и ренальная анурия
относятся к секреторной анурии – почки
не вырабатывают мочу.

Субренальная
(экскреторная) анурия
– при наличии препятствия к оттоку
(экскреции) мочи из почек (обтурация
обоих мочеточников камнями, сгустками
крови, гноем, сдавление мочеточников
опухолью).

Никтурия
– перемещение
основного диуреза с дневных часов на
ночные. Для истинной никтурии характерна
дневная олигурия.

Причины:
сердечная недостаточность, хронический
гломерулонефрит, нефросклероз, цирроз
печени, несахарный диабет.

Отличие
никтурии сердечного
и почечного
происхождения: если строгий постельный
режим и ограничение приема жидкости
приводит к обратному перемещению
основного диуреза на дневные часы,
следует думать о сердечном происхождении
никтурии, в противном случае – о почечном.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Дизурия
– расстройство
мочеиспускания (учащенное, болезненное,
затрудненное).

Ишурия
– невозможность
опорожнения мочевого пузыря.

Поллакиурия
– учащенное
мочеиспускание. Встречается при
заболеваниях мочеполовых органов
(камень юкставезикулярного отдела,
цистит, аденома предстательной железы,
камни, опухоли, туберкулез мочевого
пузыря, цистальгия) или имеет
экстраурогенитальное происхождение
(сахарный и несахарный диабет).

Выявление
вышеперечисленных признаков (полиурия,
анурия, никтурия, дизурия, ишурия,
поллакиурия) требует от врача углубленного
исследования почек, мочевыводящих путей
или поиска других причин, не связанных
с поражением почек.


наблюдает при многих заболеваниях почек
и разнообразных по этиологии поражениях
почечных сосудов.

Патогенетическиевариантыпочечнойартериальнойгипертензии:-
ренопаренхимные,
– реноваскулярные


стойкое повышение АД (преимущественно
диастолического),


гипертрофия левого желудочка,


акцент II тона над аортой;

Этот
синдром нередко сочетается с другими
синдромами и симптомами поражения почек
(мочевым, нефротическим и др.)

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin


остро возникшее и быстро нарастающее,
потенциально обратимое нарушение
функций почек (фильтрационной,
экскреторной, секреторной), обусловленное
ишемическим, токсическим или иммунным
поражением и протекающее с нарушением
кислотно-щелочного состояния,
водно-электролитного баланса и повышением
концентрации азотистых шлаков в крови.

1.
Олигурия, вплоть до анурии (следует
помнить, что примерно у 20% больных ОПН
протекает без олигурии или даже на фоне
полиурии).

2.
Возможно появление “богатого” мочевого
осадка – белок и форменные элементы в
большом количестве.

3.
Значительное увеличение содержания
азотистых шлаков в крови (в первую
очередь, креатинина, индикана)
гиперкалиемия, возможна анемия,
нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение
СОЭ.

4.
В первые дни общее состояние изменяется
мало (несмотря на высокую азотемию),
затем нарушается аппетит, появляется
общая слабость, головная боль, тошнота,
судороги.

5.
Нередко бывают: геморрагический синдром,
артериальная гипертензия (в 3-й фазе
ОПН), отек легких.

1)преренальная
(50-75% всех случаев ОПН): все виды шока,
уменьшение объема циркулирующей крови
(кровотечения, потеря воды и электролитов
при обильной рвоте, поносе, ожогах,
быстром накоплении асцита и т.д.);
ухудшение микроциркуляции в почках
вследствие вазоконстрикции, гемолиза,
внутрисосудистого свертывания крови
(септический эндокардит, травматический
шок, посттрансфузионные осложнения и
др.)

2)
почечная
(ренальная):
острый гломерулонефрит, интерстициальный
нефрит, миоглобинурия (синдром компрессии
и раздавливания и др.), нефротоксическое
действие ряда веществ (соли тяжелых
металлов, рентгеноконтрастные препараты,
нестероидные противовоспалительные
препараты, сульфаниламиды, некоторые
антибиотики: неомицин, рифампицин,
гентамицин).

а)
механическая
– связанная с закупоркой мочевыводящих
путей камнями, свертками крови, клеточным
детритом, воспалительным отеком,
стриктурами и т.д.),

б)
функциональная
– связанная
с нарушением нервной регуляции тонуса
мочеточников при патологии ЦНС,
диабетической нейропатии, беременности,
применении ганглиоблокаторов и т.д.).

Фазы
ОНП: 1.
Начальная.

2.
Олигоанурическая (азотемическая).

3.
Восстановления диуреза.

4.
Выздоровления.


возникает при внезапном резком снижении
(или прекращении) секреции гормонов
коры надпочечников.

Провоцирующие
факторы: физический или психический
стресс у больных с хронической
надпочечниковой недостаточностью
(особенно при неадекватной заместительной
терапии); менингококковая, стрептококковая,
пневмококковая инфекция; сепсис, ожоги;
лечение адренокортикотропным гормоном
и антикоагулянтами; беременность;
внезапная отмена кортикостероидов у
больных, длительно получавших эти
препараты.

1.
Синдром острой сосудистой недостаточности
(коллапс), глухие тоны сердца, гипотермия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

2.
Анорексия, тошнота, неукротимая рвота,
диарея, дегидратация, боли в животе.

3.
Судороги, менингиальные симптомы,
заторможенность, ступор.

Отличать
от:
других синдромов острой сосудистой и
сердечной недостаточности.

Описание органа

По мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной, или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет (панкреатический сок).

Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становиться ситуация, когда количество выделившегося в просвет двенадцатиперстной кишки сока окажется недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего жиров и жирорастворимых витаминов, а только затем белков, углеводов.

Рассмотрим строение и функции поджелудочной железы. Она расположена в забрюшинном пространстве между участками двенадцатиперстной кишки и верхними позвонками поясницы, над почками, и внешне напоминает вытянутую «запятую». Вес органа взрослого человека колеблется в диапазоне 80-90 г.

Строение поджелудочной представляет собой сочетание железистых долек, через которые проходят сосуды крови, и выводящих протоков. Дольки продуцируют панкреатический сок, ферменты которого (лактаза, амилаза, трипсин, инвертаза, липаза) влияют на процессы расщепления пищи. По всей железе проходит канал, по которому сок проникает в двенадцатиперстную кишку, где смешивается с желчью и обеспечивает процесс кишечного пищеварения.

Нефротический (отечно-альбуминурический) синдром


комплекс признаков, который развивается
вследствие повышенной проницаемости
почечных клубочков, главным образом,
для белков кровяной плазмы и характеризуется
высокой протеинурией, нарушением
белкового, липидного и водно-солевого
обмена с гипопротеинемией, диспротеинемией,
гиперлипидемией и массивными отеками,
часто достигающими степени анасарки и
водянки полостей.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

1.
Отеки.

2.
Массивная протеинурия (более 3,5 г/сутки).

3.
Гипопротеинемия и диспротеинемия
(резкое снижение уровня содержания в
крови альбуминов и повышение альфа- и
гаммаглобулинов.

https://www.youtube.com/watch?v=https:sXl0TmF4kWo

4.
Гиперлипидемия и гиперхолестеринемия.

Отличать
от:
отеков у беременных, при энтеропатиях
с повышенной потерей белка (кишечной
лимфангиэктазии, синдроме спру, опухоли
тонкого кишечника, болезни Уиппла),
сердечной недостаточности.

Нозология:
острый (около 5% больных) и хронический
гломерулонефрит, диффузные заболевания
соединительной ткани, затяжной септический
эндокардит, малярия, амилоидоз,
диабетический гломерулосклероз.

Симптомы

В клинической картине ферментной недостаточности поджелудочной железы наибольшее значение имеет синдром мальдигестии (угнетение пищеварения в просвете кишечника). Непереваренные жиры, попадая в просвет толстого кишечника, стимулируют секрецию колоноцитов – формируется полифекалия и диарея (стул жидкий, увеличен в объеме), кал имеет зловонный запах, цвет серый, поверхность маслянистая, блестящая. В стуле могут быть видны непереваренные комочки пищи.

Мальдигестия протеинов приводит к развитию белково-энергетической недостаточности, проявляющейся прогрессирующим похудением, дегидратацией, дефицитом витаминов и микроэлементов, анемией. На продолжающуюся потерю веса большое влияние оказывает соблюдение диеты с ограничением жиров и углеводов, а также боязнь приема пищи, формирующаяся у многих пациентов с хроническим панкреатитом.

Нарушения моторики желудка (тошнота, рвота, изжога, чувство переполнения желудка) могут быть связаны как с обострением панкреатита, так и с опосредованным влиянием экзокринной панкреатической недостаточности за счет нарушения гастро-интестинальной регуляции, развития дуодено-гастрального рефлюкса и др.

Наиболее типичным проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой. Как следствие, появление после ее потребления чувства тяжести в животе и обильного кашицеобразного «жирного» стула, так называемая панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира).

Осложнения панкреатита

Частота испражнений обычно не превышает 3-6 раз в сутки. Достаточно простым и легко определимым критерием повышенной «жирности» кала является его способность оставлять следы на унитазе, которые плохо смываются водой. Возможно появление вздутия живота и коликообразной боли в нем. Ограничение приема жирной пищи, прием пищеварительных ферментов ( ниже) способствует снижению выраженности указанных признаков и даже их исчезновению.

Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть боли в костях, повышенная их ломкость и склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения, или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).

Бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и другие признаки В12-дефицитной анемии могут наблюдаться вследствие нарушения усвоения поступающего с пищей соответствующего витамина из-за недостатка панкреатических протеаз (ферментов, расщепляющих белки).

Разберемся, где болит поджелудочная железа у человека. Наибольшее значение в клинической картине данной патологии имеет синдром мальдигестии, который характеризуется угнетением процессов пищеварения в кишечнике. Непереваренные жиры в толстой кишке стимулируют продуцирование колоноцитов – развивается диарея и полифекалия, кал приобретает зловонный запах, серый цвет, его поверхность блестящая и маслянистая. В стуле также могут присутствовать непереваренные частицы пищи.

Мальдигестия протеинов способствует появлению белково-энергетической недостаточности, которая проявляется дегидратацией, прогрессирующим похудением, дефицитом микроэлементов и витаминов, анемией. На потерю веса большое воздействие оказывает соблюдение диеты с низким содержанием углеводов и жиров, а также страх приема пищи, который формируется у многих пациентов с панкреатитом хронического характера.

Симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы довольно неприятны. Нарушение моторики желудка (диспепсические расстройства, чувство переполнения) может быть обусловлено как обострением панкреатита, так и влиянием экзокринной недостаточности железы вследствие изменения гастроинтестинальной регуляции, возникновения дуодено-гастрального рефлюкса.

Лечение

Лечение экзокринной панкреатической недостаточности должно быть комплексным, включать коррекцию нутритивного статуса, этиотропную и заместительную терапию, симптоматическое лечение. Этиотропная терапия направлена, в основном, на предотвращение прогрессирования гибели паренхимы ПЖ. Коррекция пищевого поведения заключается в исключении употребления алкоголя и табакокурения, увеличении количества белка в рационе до 150г/сут., сокращении количества жиров как минимум вдвое от физиологической нормы, приеме витаминов в лечебных дозировках. При выраженном истощении может потребоваться частичное либо полное парентеральное питание.

Основным методом лечения ферментной недостаточности поджелудочной железы является пожизненный заместительный прием ферментов с пищей. Показания к заместительной ферментной терапии при панкреатической недостаточности: стеаторея с потерей более 15 г жира в стуки, прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность.

Наибольшей эффективностью на сегодняшний день обладают микрогранулированные ферментные препараты в кислотоустойчивой оболочке, заключенные в желатиновую капсулу – капсула растворяется в желудке, создавая условия для равномерного перемешивания гранул препарата с пищей. В ДПК, при достижении уровня рН 5,5, содержимое гранул высвобождается, обеспечивая достаточный уровень панкреатических ферментов в дуоденальном соке. Дозировки препаратов подбираются индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, уровня панкреатической секреции. Критериями эффективности заместительной терапии и адекватности дозировок ферментных препаратов является увеличение веса, уменьшение метеоризма, нормализация стула.

Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, как правило, комплексное. Оно включает в себя коррекцию нутритивного статуса, заместительную и этиотропную терапию, а также симптоматическое лечение. На предупреждение прогрессирования гибели клеток железы направлена этиотропная терапия.

Основным методом лечения при хр. панкреатите является заместительный прием ферментов (пожизненно). Показанием к заместительной терапии ферментами выступает стеаторея с утратой более 15 г жира в день, белково-энергетическая недостаточность прогрессирующего характера.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Наибольшей эффективностью обладают микрогранулированные ферментные средства в кислотоустойчивых оболочках и в желатиновых капсулах, которые растворяются в желудке, обеспечивая условия для равномерного смешивания гранул медикамента с пищей. Дозировки таких лекарств подбираются индивидуально и зависят от тяжести заболевания, активности панкреатической секреции.

Неотъемлемым компонентом лечения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются коррекция режима и рациона питания. Среди основных составляющих диетических и режимных рекомендаций: Частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими) порциями питание. Избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время.

Ограничение потребления жиров, в первую очередь животных, подвергшихся термической обработке (жаренье, копчение). Полный отказ от алкоголя. Что касается конкретных пищевых продуктов, то их состав достаточно индивидуален и подбирается совместно пациентом и врачом, нередко эмпирически. Учитывая важную роль питания в коррекции проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, пациент все вопросы, касающиеся расширения пищевого рациона и/или изменения режима, должен предварительно согласовать со своим лечащим врачом.

В условиях ограничения поступления в организм жирной и, нередко, белковой пищи в обеспечении пациента энергией на первый план выходят углеводы. Конечно же, предпочтение должно отдаваться не рафинированным углеводам (сладости), а овощам, фруктам и злаковым, как основным естественным источникам не только растительной клетчатки, но и важнейших витаминов, микроэлементов.

Однако не все пациенты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы одинаково хорошо переносят растительную пищу. У части пациентов на фоне приема таких полезных и нужных продуктов, как фасоль, горох, различные виды капусты, баклажаны, изделия из муки злаковых грубого помола и повышается газообразование в пищеварительном тракте, что негативно отражается на их самочувствии.

Возможной альтернативой им может стать регулярное потребление в пищу изделий, содержащих высококачественные обогащенные витаминно–минеральным комплексом ферментированные пшеничные отруби «Рекицен–РД». Их использование в рационе питания пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не только обеспечит поступление в организм достаточного количества энергии, но и позволит решить имеющуюся проблему преодоления дефицита витаминов и микронутриентов.

Кроме того, такие продукты способны «разгрузить» поджелудочную железу, что позитивно отразиться на ее функциональной активности. Ключевыми лекарственными препаратами в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются пищеварительные ферменты (панкреатин, мезим-форте, панзинорм-форте, креон и ).

Между собой они различаются лишь количеством содержащейся в них липазы и дополнительными ингредиентами (ферментами желудка). Эти препараты должны приниматься во время еды. Количество таблеток или капсул на прием может широко варьировать от 1 до 3-4, в зависимости от объема и состава пищи. В наибольшей степени ферментные препараты показаны при приеме пищи, богатой жирами, в меньшей степени белками.

Акцент на потреблении углеводной пищи снижает потребность в пищеварительных ферментах, поскольку значимость поджелудочной железы в их переваривании значительно меньшая, чем белков и тем более жиров. Для повышения переваривающей способности пищеварительных ферментов они принимаются с блокаторами протонового насоса (омепразолом, пантопразолом, ланзопразолом, рабепразолом, эзомепразолом), которые создают щелочную реакцию в верхних отделах пищеварительного тракта, благоприятствуя тем самым действию ферментов.

Панкреатит

Простым критерием устранения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы пищеварительными ферментами является исчезновение поноса и нормализация массы тела, а также исчезновение панкреатической стеатореи по данным клинического анализа кала и снижение (нормализации – менее 7 г) содержания жира в кале за сутки.

1-я
(латентная)

Креатинин,
ммоль/л

в
сыворотке крови

Клубочковая
фильтрация,

%
от нормы (мл/мин)

Период
А

до
0,13

80-120

Период
Б

до
0,2

до
50

Первая
стадия ХПН начинается при гибели около
70% нефронов, это период адаптации
организма к новым условиям функционирования,
мобилизации всех компенсаторных
механизмов. Клинические признаки мало
выражены и неспецифичны. У больных могут
появляться жажда, никтурия, слабость,
быстрая утомляемость, сухость и шелушение
кожи, нарушение сна

2-я
(азотемическая)

Креатинин,
ммоль/л

в
сыворотке крови

Клубочковая
фильтрация,

%
от нормы (мл/мин)

Период
А

от
0,2 до 0,4

20-50

Период
Б

от
0,4 до 0,7

10-20

Вторая
стадия ХПН – это гибель до 90% нефронов.
Она характеризуется выраженным нарушением
функции почек и отчетливыми экстраренальными
признаками почечной недостаточности,
поражением всех органов и систем, однако
без глубокого нарушения их функций.
Развиваются синдромы поражения миокарда,
диспепсии, анемии, уремического легкого.
Появляется кожный зуд.

3-я
(уремическая)

Креатинин,
ммоль/л

в
сыворотке крови

Клубочковая
фильтрация,

%
от нормы (мл/мин)

Период
А

от
0,7 до 1,0

5-10

Период
Б

больше
1,0

ниже
5

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

В
третьей стадии функционирует менее 10%
нефронов; это период органических
поражений всех органов и систем и их
декомпенсации. Полиурия сменяется
анурией, возможно развитие уремического
перикардита, уремического отека легких,
уремической комы.

Нозология:
1) поражение клубочкового аппарата почки
(хронический гломерулонефрит, подострый
злокачественный гломерулонефрит); 2)
поражение канальцев и интерстиция
(тубулоинтерстициальный нефрит,
пиелонефрит); 3) диффузные болезни
соединительной ткани; 4) болезни обмена
веществ (диабет, амилоидоз, подагра);

Преэклампсия и эклампсия

(токсикоз
беременных) – синдром, развивающийся во
второй половине беременности после 32
недели или в первые 7 дней после родов,
связанный с дисбалансом сосудорасширяющих
(простагландины Е) и сосудосуживающих
(ренин) веществ, вырабатываемых маткой
и плацентой, и повышением чувствительности
сосудов к прессорным стимуляторам в
результате образования ингибиторов
Na-K-АТФазы.

1.
Повышение АД

2.
Отеки.

3.
Протеинурия.

Лечение хронического панкреатита

4.
Могут наблюдаться головные боли,
нарушение зрения,

неприятные
ощущения в эпигастрии, тошнота и рвота.

При
нормально протекающей беременности
АД в первой половине несколько снижается
(систолическое на 10-15 мм рт.ст.,
диастолическое – на 5-10 мм рт.ст.), а к
родам возвращается к уровню, бывшему
до беременности. Критическим уровнем
АД у беременной следует считать 140/90 мм
рт.ст. или превышение уровня, бывшего
до беременности, систолического на 30
мм рт.ст.

, диастолического – на 15 мм рт.ст.
Для артериальной гипертензии при
нефропатии беременных характерны:
асимметрия АД на верхних конечностях
(разница превышает 10 мм рт.ст.), повышение
периферического сопротивления при
нормальном сердечном выбросе,
ортостатические реакции. Гипертензия
носит пароксизмальный характер.

Отеки
при нефропатии беременных обычно
генерализованные, лучше заметны на лице
и руках. Появляются параллельно с
артериальной гипертензией.

Неселективная
протеинурия (от следов до 10 г/сутки) при
нефропатии беременности появляется
через 3-6 недель после развития артериальной
гипертензии и не сопровождается
гематурией и цилиндрурией.

Головная
боль, нарушение зрения, тошнота, рвота
связаны с развивающимся отеком головного
мозга.

Эклампсия.
К
вышеперечисленным опорным признакам
добавляются приступы клонико-тонических
судорог, являющихся самым характерным
признаком эклампсии – наиболее тяжелой
стадии развития позднего токсикоза
беременности.

Отличать
от:
судорожного синдрома другой этиологии
(эпилепсия, поражение ЦНС при интоксикациях
и инфекциях и др.).

Фармакодинамика

 • Ферменты и антиферменты.

Фармакологическое действие – восполняющее дефицит ферментов поджелудочной железы. Содержит экскреторные панкреатические ферменты: липазу, альфа-амилазу, трипсин, химотрипсин, способствует расщеплению белков (до аминокислот), жиров (до глицерина и жирных кислот) и крахмала (до декстринов и моносахаров), нормализует процессы пищеварения.

Гипопитуитаризм


синдром, обусловленный полным или
частичным выпадением функции передней
и задней долей гипофиза. Если недостаточность
передней доли гипофиза проявляется
нарушением секреции только одного
гормона (СТГ, ЛГ, ФСГ, АКТГ, ТТГ) говорят
об изолированном или парциальном
(частичном) гипопитуитаризме, в случае
нарушения секреции всех гормонов
гипофиза — пангипопитуитаризме, или
тотальном гипопитуитаризме. Сочетание
последнего с дефицитом вазопрессина
(несахарный диабет) называется
межуточно-гипофизарной недостаточностью.

1.
Вторичный гипотиреоз

2.
Вторичный гипогонадизм (исчезновение
вторичных половых признаков, постепенная
атрофия наружных и внутренних половых
органов, снижение либидо и потенции)

3.
Вторичная надпочечниковая недостаточность

4.
Нарушение синтеза белка (дефицит СТГ)
– атрофия скелетных мышц и внутренних
органов

5.
Лабораторные признаки: несахарный
диабет, понижение в крови концентрации
тропных гормонов, эстрадиола,
тестостерона, АДГ, кортизола, Т3, Т4.

Гипопитуитаризм
может быть первичным (развивается при
разрушении или отсутствии клеток,
секретирующих гормоны гипофиза) и
вторичным (развивается вследствие
дефицита факторов, стимулирующих
секрецию гормонов гипофиза).

Причины
первичниго гипопитуитаризма:
ишемический некроз гипофиза (послеродовое
кровотечение, серповидно-клеточная
анемия, височный артериит), опухоли
гипофиза, кровоизлияния в гипофиз,
инфекции, поражения гипофиза при
туберкулезе, сифилисе, менингите,
абсцессах, хирургические вмешательства,
синдром “пустого” турецкого седла.

Причины
вторичногогипопитуитаризма:
разрушение ножки гипофиза опухолью,
после травмы, хирургических вмешательств,
воспалительные, токсические, травматические
поражения гипоталамуса или других
отделов ЦНС.

Отличать
от:
нервной анорексии, дистрофической
миопатии.

Нозологии

• E84,1 Кистозный фиброз с кишечными проявлениями. • K29 Гастрит и дуоденит. • K29,4 Хронический атрофический гастрит. • K30 Диспепсия. • K52 Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты. • K81 Холецистит. • K86,0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии. • K86,1 Другие хронические панкреатиты.

• K86,8,0* Гипофункция поджелудочной железы внешнесекреторная. • K90 Нарушения всасывания в кишечнике. • K91,1 Синдромы оперированного желудка. • K91,5 Постхолецистэктомический синдром. • K94* Диагностика заболеваний ЖКТ. • R14 Метеоризм и родственные состояния. • Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика.

Классификация ожирения по имт (воз, 1997)

Типы
массы тела

ИМТ
(кг/м2)

Риск
сопутствующих заболеваний

Дефицит
массы тела

{amp}lt;
18,5

Низкий
(повышен риск других заболеваний)

Нормальная
масса тела

18,5-24,9

Обычный

Избыточная
масса тела

(предожирение)

25,0-29,9

Повышенный

Ожирение
I

30,0-34,9

Высокий

Ожирение
II

35,0-39,9

Очень
высокий

Ожирение
III

{amp}gt;40

Чрезвычайно
высокий

1.
Увеличение массы тела более 20 % от
должной.

2.
Индекс массы тела 
30

3.
Показатель отношения окружности талии
(ОТ) к окружности бедер (ОБ) – для
абдоминального типа ожирения (при ИМТ
меньше 35) больше 0,9 у мужчин, больше 0,83
у женщин.

4.
Окружность талии (при абдоминальном
типе ожирения) более 94 см у мужчин, более
80 см у женщин.

Окружность
талии измеряется в положении стоя, на
середине расстояния между нижним краем
грудной клетки и гребнем подвздошной
кости по среднеподмышечной линии (не
по максимальному размеру и не на уровне
пупка), окружность бедер — в самой
широкой их области на уровне большого
вертела.

диспепсия

Причины:
неправильный стереотип питания (особенно
в сочетании с низкой физической
активностью), психогенные нарушения
(нервная булимия, депрессия, синдром
ночной еды и др.), поражения гипоталамуса,
болезнь и синдром Иценко-Кушинга,
гипотиреоз, гипогонадизм, инсулинома,
прием лекарственных препаратов
(кортикостероиды, нейролептики,
трициклические антидепрессанты,
антисеротониновые препараты,
медроксипрогестерон).

Отличать
от:
массивных отеков (анасарки).

Метаболический синдром


группа заболеваний и патологических
состояний, в основе которых лежит
инсулинорезистентность. Метаболический
синдром характеризуется увеличением
массы висцерального жира, снижением
чувствительности периферических тканей
к инсулину и гипергликемией, которые
вызывают развитие нарушений углеводного,
липидного, пуринового обмена и артериальной
гипертензии.

Основной
признак центральный (обдоминальный)
тип ожирения – ОТ {amp}gt; 80 см у женщин и {amp}gt;
94 см у мужчин

1.
Артериальная гипертензия (АД ≥ 140/90 мм
рт. ст.).

2.
Повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7
ммоль/л)

3.
Снижение уровня ХС-ЛПВП ({amp}lt; 1,0 ммоль/л у
мужчин; ({amp}lt; 1,2 ммоль/л) у женщин)

4.
Повышение уровня ХС-ЛПНП {amp}gt;3,0 ммоль/л)

5.
Гипергликемия натощак (глюкоза плазма
≥ 6,1 ммоль/л)

6.
Нарушение толерантности к глюкозе
(глюкоза плазмы через 2 часа после нагрузи
глюкозой в пределах (≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л.

Наличие
у пациета основного и двух дополнительных
критериев свидетельствует о МС.

Циркуляторно-гипоксический синдром


обусловлен кислородным голоданием
тканей и проявляется включением ряда
приспособительных механизмов со стороны
органов дыхания и кровообращения
(ускорение кровообращения и уменьшения
вязкости крови). Их выраженность зависит
от степени выраженности анемии

1.
Головокружение, шум в ушах, обморочные
состояния, мелькание “мушек” перед
глазами, быстрая утомляемость, упорные
головные боли, снижение работоспособности,
повышенная раздражительность, ослабление
памяти.

2.
Бледность кожных покровов и слизистых
оболочек, учащение дыхания, одышка,
ощущение “нехватки воздуха”, тахикардия,
реже боли в области сердца, снижение
артериального давления, пастозность
нижних конечностей, расширение границ
сердечной тупости, систолический шум
над всеми точками аускультации сердца
и шум “волчка” над крупными сосудами.

2.
Сидеропеническим
– развитие которого связано с нарушением
синтеза тканевых ферментов вследствие
дефицита железа, что приводит к появлению
гастроэнтерологических расстройств и
трофических нарушений кожи и ее дериватов.

1.
Жалобы на затруднение глотания сухой
и твердой пищи (сидеропеническая
дисфагия), боль и жжение языка, нарушение
вкуса и аппетита ( потребность есть мел,
глину, уголь, землю, мясной фарш),
извращение обоняния (пристрастие к
запаху керосина, ацетона и др.);

2.
Зловонный ринит;

3.
Трофические изменения кожи, слизистых
оболочек, волос и ногтей: кожа сухая,
слегка шелушится, плохо загорает; волосы
секутся, рано седеют и выпадают; ногти
уплощаются, теряют блеск, имеют поперечную
исчерченность, легко ломаются; появляются
изъязвления и трещины в углах рта
(ангулярный стоматит), язык блестящий,
“лакированный” за счет сглаживания
сосочков (атрофический глоссит).

Противопоказания

Недостаточность пищеварения при нарушении экзокринной функции поджелудочной железы: муковисцидоз. Хронический панкреатит. Панкреатэктомия. Диспепсии. Синдром Ремхельда. Метеоризм; нарушение усвоения пищи (состояние после резекции желудка и тонкого кишечника. Ускоренное прохождение пищи через кишечник.

 Гиперчувствительность (в тч непереносимость свинины), острый панкреатит, обострение хронического панкреатита.

 Внутрь.

 Не рекомендуется превышать суточную дозу, особенно больным муковисцидозом. При длительном применении следует назначать препараты железа.

Анемии вследствие кровопотерь

Острая
постгеморрагическая анемия
развивается вследствие массивной
однократной или повторной кровопотери
в течение короткого срока. Острая
кровопотеря 500 мл и более представляет
серьезную опасность для здоровья
взрослого человека. Быстрая потеря 25 %
общего объема крови может привести к
смерти, если своевременно не будет
оказана медицинская помощь.

Выраженность
клинических проявлений
циркуляторно-гипксического синдрома
определяется скоростью кровопотери.

В
первые 24 часа от начала кровотечения
количество эритроцитов, Нb,
Нt, вследствие вазоконстрикции, остается
нормальным.

Через
1-2 суток происходит гемодилюция
(поступление тканевой жидкости в кровяное
русло) и количество эритроцитов, Нb,
Нt падает пропорционально выраженности
кровотечения, развивается нормохромная,
позже гипохромная анемия. При длительном
кровотечении в течение нескольких дней
появляются признаки регенерации
(полихроматофилия, ретикулоцитоз).

Причины:
внешние травмы с повреждением кровеносных
сосудов, либо кровотечения из внутренних
органов (ЖКТ, маточные, легочные, почечные,
при геморрагических диатезах и др.).

Хроническая
постгеморрагическая анемия
является следствием явных или незаметных
(скрытых) хронических кровопотерь
(желудочно-кишечный тракт, меноррагии,
гематурия и т.д.), приводящих в конечном
счете к значительной потере железа и
развитию железодефицитной анемии.

Диагностика

Показатель

Мужчины

Женщины

Беременные

Гемоглобин
г/л

{amp}lt;
130

{amp}lt;
120

{amp}lt;
110

Эритроциты
1012

{amp}lt;
4,0

{amp}lt;
3,9

{amp}lt;
3,6

Гематокрит

{amp}lt;
0,4

{amp}lt;
0,36

{amp}lt;
0,33

Цветовой
показатель

{amp}lt;
0,85

{amp}lt;
0,8

{amp}lt;
0,8

Сывороточное
железо

мкмоль/л

{amp}lt;
13,0

{amp}lt;
11,5

{amp}lt;
10,8

МИКРАЗИМ


гипохромия эритроцитов,


микроцитоз,


анизоцитоз, пойкилоцитоз,


нормальное содержание ретикулоцитов,


нормальное или умеренное увеличение
тромбоцитов.


снижается уровень сывороточного железа
и общая железо-связывающая способность
плазмы (в норме 30,6 – 84,6 мкмоль/л) и
повышается латентная железо-связывающая
способность (в норме – 16 – 64 мкмоль/л).

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

Мегалобластные
анемии
(В12
и фолиево-дефицитные анемии) обусловлены
недостатком витамина В12
и/или фолиевой кислоты, что приводит к
нарушению нормальной дифференцировки
клеток-предшественников эритропоэза
в зрелые эритроциты, следствием чего
является мегалобластный эритропоэз.

Основную роль при выявлении ферментной недостаточности при панкреатите у взрослых (код по МКБ-10 К86) играют специальные тесты (беззондовые и зондовые), которые часто комбинируют с рентгенологическими, ультразвуковыми и эндоскопическими методами. Зондовая диагностика считается более дорогостоящей и может причинять пациентам дискомфорт, однако ее результаты более точные.

Прямой секретин-холецистокининовый зондовый тест считается золотым стандартом диагностики внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Данная методика основана на стимуляции секреции железы введением холецистокинина и секретина, с дальнейшим забором проб дуоденального содержимого с промежутком времени в 10 минут. В образцах исследуется скорость и активность панкреатической секреции, уровень цинка, бикарбонатов, лактоферрина.

Непрямое зондовое тестирование Лунда похоже на предыдущий метод, однако стимуляция секреции железы производится посредством введения в зонд пищи.

В основе беззондовых методик лежит введение в организм некоторых веществ, способных взаимодействовать с панкреатическими ферментами в крови и моче. Исследование метаболических продуктов такого взаимодействия предоставляет возможность оценить внешнесекреторные функции железы. К беззондовым тестам относятся: панкреато-лауриловый, бентирамидный, триолеиновый, йодолиполовый и другие.

Определить уровень панкреатической активности можно и некоторыми косвенными способами: по уровню поглощения поджелудочной железой аминокислот плазмы, посредством качественного анализа копрограммы, определения в кале объема жира, трипсина и фекального химотрипсина, эластазы-1.

Включите эту картинку для отображения кода безопасностиhttps://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Инструментальными методами диагностики заболевания являются: рентген брюшины, КТ, МРТ, УЗИ поджелудочной железы, ЭРХПГ.

Основное значение для выявления ферментной недостаточности поджелудочной железы имеют специальные тесты (зондовые и беззондовые), часто комбинирующиеся с ультразвуковыми, рентгенологическими и эндоскопическими методами. Зондовые методики являются более дорогостоящими и причиняют пациентам дискомфорт, однако и результаты их более точные. Беззондовые тесты дешевле, спокойнее переносятся больными, но они дают возможность определить панкреатическую недостаточность только при значительном снижении или полном отсутствии ферментов.

Прямой зондовый секретиново-холецистокининовый тест является золотым стандартом диагностики ферментной недостаточности поджелудочной железы. Метод основан на стимуляции секреции поджелудочной железы введением секретина и холецистокинина, с последующим забором нескольких проб дуоденального содержимого с интервалом 10 минут. В полученных образцах исследуется активность и скорость панкреатической секреции, уровень бикарбонатов, цинка, лактоферрина. В норме прирост объема секрета после теста составляет 100%, прирост уровня бикарбонатов – не менее 15%. О ферментной недостаточности поджелудочной железы говорит прирост объема секрета менее 40%, отсутствие прироста уровня бикарбонатов. Ложноположительные результаты возможны при сахарном диабете, целиакии, гепатите, после резекции части желудка.

Непрямой зондовый тест Лунда схож с предыдущим методом, но стимуляция панкреатической секреции производится путем введения в зонд пробной пищи. Данное исследование провести проще (не требует инъекции дорогостоящих препаратов), однако результаты его в значительной мере зависят от состава пробной пищи. Ложноположительный результат возможен при наличии у пациента сахарного диабета, целиакии, гастростомы.

В основе беззондовых методов лежит введение в организм определенных веществ, способных взаимодействовать с ферментами в моче и сыворотке крови. Исследование продуктов метаболизма данного взаимодействия дает возможность оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. К беззондовым тестам относят бентирамидный, панкреато-лауриловый, йодолиполовый, триолеиновый и другие методы.

Кроме того, определить уровень панкреатической секреции можно и косвенными методами: по степени поглощения плазменных аминокислот поджелудочной железой, путем качественного анализа копрограммы (будет повышено содержание нейтральных жиров и мыла на фоне нормального уровня жирных кислот), количественного определения в кале жира, фекального химотрипсина и трипсина, эластазы-1.

Инструментальные методы диагностики (рентгенография органов брюшной полости, МРТ, КТ, УЗИ поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, ЭРХПГ) используются для выявления основного и сопутствующих заболеваний.

Другие интересные материалы по теме

About the Author:

Adblock detector