Острый панкреатит клинические рекомендации 2017

II. Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита

Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.

При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции (“перекрест фаз”).

  • отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
  • не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).
  • прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
  • на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
  • положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.

https://www.youtube.com/watch?v=https:S73Nt6MTmvw

Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.

Клинической формой острого деструктивного
панкреатита в фазе септического
расплавления и секвестрации (третья
неделя от начала заболевания и более)
является инфицированный панкреонекроз
(ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит
(ГНПП) различной степени распространённости.

1.1. Прогрессирование клинико-лабораторных
показателей острого воспаления на
третьей неделе ОДП. 1.2 . Островоспалительные
маркеры (повышение фибриногена в 2 раза
и более, высокие С-реактивный белок,
прекальцитонин и др.).

2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения
жидкостных образований, выявление
девитализированных тканей и/или наличие
пузырьков газа).

3. Положительные результаты бактериоскопии
и бакпосева аспирата, полученного при
тонкоигольной пункции.

Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом

Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболеванияРекомендуется интенсивная консервативная терапия.

Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.

Госпитализация в хирургическое отделение.

Ранняя (I) фаза

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.

  • перитонеальный синдром;
  • необходимость дифференциальной диагностики;
  • удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.
  • отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
  • выпот с высокой активностью амилазы – в 2-3 раза больше амилазы крови;
  • стеатонекрозы.
  • геморрагический характер ферментативного выпота;
  • распространённые очаги стеатонекрозов;
  • обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки за пределами железы;

Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания не исключает тяжёлый ОП.

Острый панкреатит клинические рекомендации 2017

Лечение ОП в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений.

Рекомендуется хирургическое вмешательств для санации поражённой забрюшинной клетчатки.

Основной метод санации гнойно-некротических очагов – некрсеквестрэктомия одномоментная или многоэтапная, минимально инвазивная или традиционная.

•  голод;

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

•  зондирование и аспирация желудочного
содержимого;

•  местная гипотермия (холод на
живот);

•  анальгетики;

•  спазмолитики;

•  инфузионная терапия в объёме 40 мл
на 1 кг массы тела пациента с форсированием
диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать
антисекреторной и антиферментной
терапией (см. протокол III ).

2. При отсутствии эффекта от проводимой
базисной терапии (п.1) в течение 6 часов
и наличии хотя бы одного из признаков
тяжёлого панкреатита (протокол I п.2)
следует констатировать тяжёлый панкреатит
и перевести больного в отделение
реанимации и интенсивной терапии и
проводить лечение, соответствующее
тяжёлому острому панкреатиту (протокол
III ).

У подавляющего большинства пациентов
лечение острого панкреатита в реактивной
фазе является консервативным. Лапаротомия
на второй неделе ОДП выполняется только
при осложнениях хирургического профиля
(деструктивный холецистит, желудочно-кишечное
кровотечение, острая кишечная
непроходимость и др.), которые невозможно
устранить эндоскопическими методами.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Состав лечебного комплекса:

  1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной
    терапии, направленной на восполнение
    водно-электролитных, энергетических
    и белковых потерь по показаниям.

  2. Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом
    ОП) или энтеральная нутриционная
    поддержка (тяжёлый ОП).

  3. Системная антибиотикотерапия
    (цефалоспорины III – IV поколений или
    фторхинолоны II – III поколений в сочетании
    с метронидазолом, препараты резерва –
    карбапенемы).

  4. Иммуномодуляция (два подкожных или
    внутривенных введения ронколейкина
    по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) –
    500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с
    интервалом в 2-3 дня).

1. При гнойных осложнениях ОДП показано
хирургическое вмешательство, целью
которого является санация поражённой
забрюшинной клетчатки. Объект оперативного
вмешательства – гнойно-некротический
парапанкреатит и/или инфицированный
панкреонекроз. Вмешательство включает
раскрытие, санацию и дренирование
поражённой забрюшинной клетчатки.

Сокращенная версия клинических рекомендаций при Остром панкреатите

2.1. Энтеральная нутриционная поддержка
(через зонд, заведенный в тонкую кишку
за связку Трейца).

2.2. Системная антибиотикотерапия по
показаниям (выбор антибактериального
препарата зависит от чувствительности
выделенных микроорганизмов) в сочетании
с профилактикой дисбактериоза и других
осложнений.

•  при тяжёлом сепсисе и, особенно
при угрозе септического шока, –
заместительная терапия иммуноглобулинами
для внутривенного введения в сочетании
с применением гормонов;

•  при стойком и выраженном ССВР –
антицитокиновая терапия (ингибиторы
протеаз, эфферентные процедуры);

•  при низком абсолютном числе
лимфоцитов периферической крови
(рассчитывается по формуле: абсолютное
число лейкоцитов х процентное содержание
в лейкоцитарной формуле лимфоцитов /
100%) – цитокиновая терапия ронколейкином
в дозе 250 000 – 1 000 000 ЕД до восстановления
показателя (в среднем 2-5 введений).

  1. Введение

Острый панкреатит клинические рекомендации 2017

Хронический
панкреатит
(ХП) является частым заболеванием органов
брюшной полости. Количество людей,
страдающих ХП, увеличивается с каждым
годом, при этом, практически, все эти
пациенты молоды и работоспособны, что
придает болезни выраженный социальный
характер.

В настоящее время
в ведущих клиниках мира, специализирующихся
на хирургическом лечении больных ХП,
сложились следующие концептуальные
положения [9, 18, 47].

1. Возникновению
ХП способствуют различные этиологические
факторы – алкогольные нагрузки,
желчнокаменная болезнь, перенесенный
панкреонекроз (уровень доказательности
А).

2. Биохимическая
диагностика степени поражения
поджелудочной железы (ПЖ) при ХП
отсутствует; потеря экзокринной и
эндокринной функций развивается по
мере прогрессирования заболевания
(уровень доказательности А).

3. В процессе
развития заболевания возникают
характерные осложнения – панкреатическая
гипертензия за счет вирсунголитиаза и
стриктур панкреатического протока
(ПП), стенозы терминального отдела общего
желчного протока и/или двенадцатиперстной
кишки, портальная гипертензия за счет
компрессии воротной и верхней брыжеечной
вен. Терминальная стадия ХП характеризуется
стеатореей и инсулинзависимым сахарным
диабетом (уровень доказательности А).

4. Комплексное
лучевое обследование больных позволяет
определить патогномоничные признаки
поражения паренхимы и протоковой системы
ПЖ (уровень доказательности А).

5. ХП является
фактором риска развития рака ПЖ (уровень
доказательности В).

6. Общая
продолжительность жизни больных ХП
уменьшается (уровень доказательности
В).

Значительная
часть пациентов, страдающая ХП, подлежит
хирургическому лечению, однако, достаточно
часто они неоправданно долго не получают
специализированной помощи, что приводит
к развитию тяжелых необратимых
патологических изменений ПЖ и стойкой
инвалидности. В нашей стране
специализированная квалифицированная
помощь больным, страдающим ХП, оказывается
в небольшом количестве крупных
стационаров. Значительное число пациентов
лечится в общехирургических клиниках
и не получает специализированной помощи.

Острый панкреатит клинические рекомендации 2017

В
рекомендациях
использована
градация
уровней
доказательств,
опубликованная
в
«Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and
Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis
German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и
«Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28]
(табл.
1).

Основной целью
этих рекомендаций является раннее
выявление больных ХП с последующим
направлением их в специализированные
лечебные центры для оказания рациональной
квалифицированной хирургической помощи.
Строгое соблюдение предлагаемых
рекомендаций предполагает улучшение
результатов лечения больных ХП, что
приведет к улучшению здоровья нации.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Литоэкстракция
и механическая литотрипсия целесообразны
при единичных конкрементах диаметром
не более 5 мм, располагающихся в ПП на
уровне головки и тела ПЖ.

Стентирование ПП
целесообразно выполнять при наличии
значимых стриктур – увеличения диаметра
протока более 6 мм дистальнее стриктуры.
Наличие множественных стриктур и
множественного вирсунглитиаза является
противопоказанием к стентированию ПП.

Для успешного
стентирования панкреатического протока
требуется выполнить панкреатикосфинктеротомию
и дилатацию стриктуры, устранить
вирсунголитиаз. Стентирование
осуществляется пластиковыми стентами
диаметром 8,5 – 10 Fr, длина и форма которых
подбираются индивидуально. Металлические
самораскрывающиеся стенты применяться
не должны. Обтурация пластиковых стентов
происходит через 2-3 месяца, что требует
их замены [50].

Острый панкреатит клинические рекомендации 2017

Осложнения при
стентировании панкреатического протока
(обострение панкреатита, проксимальная
или дистальная миграция стента, абсцесс
ПЖ) наблюдаются в 6 – 39% наблюдений [24].

Международная классификация болезней и причин смерти (мкб-10) Параграфы к.86 и к.90.

К.86.0 Алкогольный
хронический панкреатит

К.86.1 Другие формы
хронического панкреатита (инфекционный,
непрерывно-рецидивирующий, возвратный)

К.86.2 Киста поджелудочной
железы

К.86.3 Псевдокисты
поджелудочной железы

К.86.8 Другие уточненные
заболевания поджелудочной железы
(атрофия, литиаз, фиброз, цирроз,
панкреатический инфантилизм, некроз)

К.90.1 Панкреатическая
стеаторрея

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Хирурги,
занимающиеся лечением больных ХП, должны
знать наиболее распространенные
классификации ХП, используемые в мире:
Марсельско-Римская (1988 г.) [35,
36]
и клиническая (табл. 4) [27].

Другие интересные материалы по теме

About the Author:

Adblock detector