Острый панкреатит определение

Что это за болезнь – общая информация

Основная функция поджелудочной железы – это выработка ферментов для переваривания жиров, углеводов и белков, реализуемая выделением панкреатического сока. Внешний секрет, скапливаясь в протоке поджелудочной железы, выводится с общим желчевыводящим протоком в двенадцатиперстную кишку. Когда баланс механизмов, стабилизирующих эти процессы, нарушен, то активизация ферментов в поджелудочной железе приводит к его самовосстановлению и разрушению окружающих тканей, что существенно повышает риск к образованию панкреатического некроза.

Поджелудочная железа у человека

Поджелудочная железа у человека

В результате орган пищеварительной системы может быть необратимо поврежден, а вытравленные стенки кровеносных сосудов и пищеварительного тракта создают риск перфорации или внутреннего кровотечения. Воспаление поджелудочной железы, или острый панкреатит, это защитная реакция организма на самовосстановление внешнесекреторного пищеварительного органа.

Когда в воспалительную реакцию включаются несколько органов жизнедеятельности, то симптомы острого панкреатита напоминают симптомы сепсиса. Осложнения при остром панкреатите являются почечная и/или печеночная недостаточность, расстройство респираторных функций и свертываемости крови, а также нарушение белкового обмена (амилоидная дистрофия) в 10% случаев приводящая к летальному исходу.

  • Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной
    железы (и иногда смежных тканей организма) в результате высвобождения
    активированных панкреатических ферментов. Наиболее частыми запускающими
    факторами данного процесса служат заболевания билиарного тракта и
    злоупотребление алкоголем.
  • Проявления острого панкреатита могут быть как умеренными (боли в
    животе и рвота), так и тяжёлыми (панкреонекроз, приводящий к развитию
    системной воспалительной реакции с развитием шока и полиорганной
    недостаточности).
  • Диагностика основана на клинической картине данного состояния, а также определении уровней амилазы и липазы в сыворотке крови.
  • В случае появления длительной боли в животе не следует заниматься самолечением а следует обратится за помощью к специалистам.

Ключевые слова

Стоит помнить, что:

  1. Тяжелый острый панкреатит поражает от 10 до 15% всех пациентов с панкреатитом, и практически вся летальность и осложнения связаны с этой формой заболевания.
  2. Для начальных стадий тяжелого острого панкреатита характерен синдром системной воспалительной реакции и дисфункция конечных органов, часто требующих интенсивной поддержки сердечно-сосудистой системы. Инфузионная терапия является важным компонентом первичного лечения независимо от причин и тяжести острого панкреатита. Секвестрация жидкости может привести к потери до трети объема плазмы.
  3. Инфицированный панкреонекроз — наиболее важный фактор риска смерти при этом заболевании. Предупреждение, диагностика и лечение инфекции при тяжелом остром панкреатите критически важны.
  4. Понимание причины тяжелого острого панкреатита может диктовать выбор тактики лечения. Билиарное происхождение следует заподозрить у женщин старше 40 лет с уровнем аланин аминотрансферазы плазмы, более чем в три раза превышающим верхнюю границу нормы.
  5. Компьютерная томография (КТ) с контрастированием считается золотым стандартом диагностики панкреонекроза, перипанкреатических скоплений и определения степени тяжелого панкреатита. Индекс Бальтазара имеет диапазон от 0 до 10 и рассчитывается сложением баллов, определяемых по распространенности воспалительного процесса и объему панкреонекроза. Данные, получаемые при этом исследовании, коррелируют с клиническим течением и тяжестью заболевания, однако нет необходимости выполнять его пациентам с легкой формой панкреатита.
  6. Приблизительно 80% смертей при остром панкреатите связаны с инфекционными осложнениями. Антибиотикопрофилактика часто применяется, но качество данных, поддерживающих эту практику, относительно низкое. Более того, в некоторых современных клинических исследованиях наблюдались проблемы, связанные с антибиотикорезистентностью. Таким образом, рутинно применять антибиотики профилактически не следует.
  7. Пациентам с тяжелым некротизирующим острым панкреатитом необходима нутритивная поддержка. Энтеральное питание безопасно и эффективно и его лучше вводить в зонд, установленный дистальнее пилорического отдела желудка. У некоторых пациентов катаболизм настолько выражен, что для адекватного питания может потребоваться комбинация энтерального и парентерального питания. Хотя уровни триглицеридов нужно мониторировать, липиды можно использовать в нутритивном обеспечении большинства пациентов.
  8. Инфицирование поджелудочной железы следует заподозрить у трех групп пациентов: состояние которых не улучшается, состояние которых ухудшается и состояние которых после кратковременного улучшения снова ухудшается. Для исключения инфекции используют КТ с контрастированием или пункционную аспирацию.
  9. Пациентам с инфицированным панкреонекрозом необходимы санация и/или дренирование поджелудочной железы. Выбор подхода зависит от предпочтений клиники. Методики, превосходство которой над остальными было бы доказано, нет.
  10. Все чаще при инфицированном панкреонекрозе применяется более консервативный «поэтапный» подход и менее инвазивные средства дренирования у определенных категорий пациентов.

Pamela Lipsett и Mario Rueda (переводчик А.А. Митрохин)

Похожие медицинские статьи

  • Разрыв сосудов
  • Резекция тазобедренного сустава по Кохеру (Kocher)
  • Опухоль печени — аденома
  • Трахеостомия у детей
  • Острый панкреатит
  • острый алкогольно-алиментарный панкреатит
  • острый билиарный панкреатит
  • острый травматический панкреатит
  • отёчный панкреатит
  • некротический панкреатит
  • панкреонекроз
  • стерильный панкреонекроз
  • инфицированный панкреонекроз
  • перипанкреатический инфильтрат
  • псевдокиста поджелудочной железы

Причины панкреатита

По существу любой фактор, который вызывает повреждение клеток поджелудочной железы, влияет на ухудшение механизма производства ферментов. Вот наиболее распространенные причины острого панкреатита:

  • избыточное употребление алкоголя;
  • систематическое переедание;
  • чрезмерное увлечение жирной пищей;
  • булимия;
  • нарушение обмена веществ;
  • механическое повреждение брюшной полости;
  • наследственная мутация;
  • сосудистые заболевания;
  • результат неосторожного эндоскопического внедрения.
Алкоголь и жирная пища вредят поджелудочной железе

Алкоголь и жирная пища вредят поджелудочной железе

Однако наиболее значительным причинно-следственным фактором, приводящим к увеличению приступов острого панкреатита в глобальном масштабе, остаётся желчнокаменная болезнь, которая, в свою очередь, является результатом прогрессирующей эпидемии ожирения и алкогольный панкреатит.

Острый панкреатит определение

Этиология острого панкреатита, его симптомы и лечение у взрослых и детей, полностью зависит от характера деструктивно-воспалительного процесса. Асептическое воспаление поджелудочной железы не имеет чётко выраженной клиники. Диагностика панкреатита требует дополнительных медицинских исследований. Типичные жалобы пациентов, это:

  • острая эпигастральная боль в животе;
  • тошнота;
  • рвота желудочно-кишечным содержимым;
  • газы, вздутие живота и отрыжка;
  • лихорадка;
  • ускорение сердечных ритмов (тахикардия);
  • симптомы перистальтического нарушения работы желудочно-кишечного тракта.
Желчнокаменная болезнь одна из причин острого панкреатита

Желчнокаменная болезнь одна из причин острого панкреатита

У трети пациентов из-за нарушения желчного оттока определяется пожелтение кожи и белков глаз. Возникает так называемая механическая желтуха. При проявлении подобной симптоматики требуется неотложная медицинская помощь. При остром панкреатите вызов кареты скорой помощи обязателен.

Комплексная терапия легкой формы заболевания подразумевает следующую схему лечения панкреатита:

  • диетическое питание в течение 3-5 дней;
  • приём анальгезирующих лекарственных препаратов;
  • внутривенное орошение организма.

Когда речь идёт об остром панкреатите, то диета – это чрезвычайно необходимая клиническая рекомендация, которая позволяет снизить боль в эпигастральной зоне, устранить тошноту, рвоту и прочие признаки острого воспаления поджелудочной железы.

Гораздо сложнее рассматривать тяжёлую форму острого приступа панкреатита. Уже с первых нескольких часов или дней заболевания можно говорить о возможных осложнениях. Подбирается соответствующая схема лечения, которая защищает от распространения воспаления на окружающие ткани. В этом случае используется парентеральное питание и фармакотерапия, которая включает не только анальгезирующие препараты, но и антибиотики.

В крайнем случае, врачи решаются на операционное удаление всей поджелудочной железы (резекция) или части органа и двенадцатиперстной кишки. Если пациент выживает при остром панкреатите, то системный орган пищеварения лишен способности к выполнению эндокринных функций, человек должен будет принимать ферменты поджелудочной железы и инсулин.

Лечебная диета и правильное питание при остром панкреатите – это обязательное условие скорейшего восстановления анатомического органа. Принципы диетического питания при панкреатите, не отличаются от клинических рекомендаций при общем воспалении поджелудочной железы, и заключается в следующей схеме питания:

  1. В течение первых 2-3 суток больному рекомендован голод. Такой режим позволяет отдохнуть и восстановить поджелудочную железу. Пациенту разрешается только минеральная вода без газа.
  2. После того, как основные воспалительные симптомы острого течения стихнут, человеку необходимо в течение последующих дней, соблюдать строжайшую диету.
Лечебное голодание при остром панкреатите

Лечебное голодание при остром панкреатите

Диетический стол № 5 при панкреатите, разработанный советскими диетологами во главе с М. И. Певзнером – это наиболее правильный выбор лечебного питания. Основной принцип диетического лечения острого, как впрочем, и хронического панкреатита, это дробное питание небольшими порциями 5-6 раз в день.Блюда должны готовиться без соли и сахара, а также исключаются различные пищевые добавки в виде перца, специй и так далее.

Острый панкреатит определение

Пища не должна быть жареной и жирной. Лучший вариант правильного питания при остром панкреатите, это отварная и/или парная еда. Чтобы ускорить процесс пищеварения лучше отдавать предпочтение жидкой или перетертой пище. Кроме того, диетологи и гастроэнтерологи рекомендуют выпивать в день не менее 2 л воды.

При остром панкреатите, как и при хронических видах поражения поджелудочной железы, существует запрет на определенные виды продуктов. Примерное меню при остром панкреатите можно узнать у консультирующего диетолога или лечащего врача. Рекомендованное питание будет учитывать возраст пациента, его физиологические особенности, пол и наличие сопутствующих заболеваний.

Правильное питание при остром панкреатите

Правильное питание при остром панкреатите

Рекомендуемые продукты Категорически запрещенные к употреблению продукты питания
Отварные овощи, мясо и рыба
Каши, приготовленные на воде
Овощные бульоны
Омлет из яичных белков
Запеченные в духовке яблоки
Нежирный творог
Сало
Жирная рыба и мясо
Копченые изделия
Колбаса
Консервированная и маринованная продукция
Газированная вода
Шоколад, мороженое
Острые приправы (лук, чеснок, майонез, кетчуп и т. д.)

Понимание причин конкретного случая панкреатита важно; оценка и лечение до некоторой степени зависят от причинного патологического процесса. Желчнокаменная болезнь является ведущей причиной острого панкреатита в развитых странах и составляет 35-40% всех случаев. Эта форма панкреатита также наиболее типична для пожилых пациентов, что вероятно связано с повышенной частотой холелитиаза в этой возрастной группе.

Злоупотребление алкоголем обычно становится причиной острого панкреатита приблизительно в 30% случаев. К нечастым причинам панкреатита относятся лекарственные реакции (обычно идиосинкразия), ампулярные и панкреатические опухоли, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, кисты холедоха, травма (включая острый панкреатит после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии), а также инфекция и паразитарные заболевания.

Список сокращений

АД – артериальное давление

БДС – большой дуоденальный сосочек

БДУ – без дополнительного уточнения

Острый панкреатит определение

БТ – базисная терапия

ГНПП –  гнойно-некротический парапанкреатит

ГО – гнойные осложнения

ДН – дыхательная недостаточность

ДПК – двенадцатиперстная кишка

Д-5 – диета № 5

КТ – компьютерная томография

ЛОП – лёгкий острый панкреатит

МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография

МРТ – магниторезонансная томография

ОН – органная недостаточность

ОП – острый панкреатит

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПА – панкреатический абсцесс

ПЖ – поджелудочная железа

ПИ – перипанкреатический инфильтрат

ПКПЖ – псевдокиста поджелудочной железы

ПН – почечная недостаточность

ПОН – полиорганная недостаточность

СОП – острый панкреатит средней степени

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССВО – синдром системного воспалительного ответа

ССВР – синдром системной воспалительной реакции

ССН – сердечно-сосудистая недостаточность

ТОП – тяжёлый острый панкреатит

УЗИ – ультразвуковое исследование

Острый панкреатит определение

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

Х/О – хирургическое отделение

ЧГО – частота гнойных осложнений

ЧД – частота дыхания

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Термины и определения

Болевые симптомы острого панкреатита

–  пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;

–  положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;

–  положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis»)  –
бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и
забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией.
Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей
называется гнойно-некротический парапанкреатит.  Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis»)
– диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы под­желудочной
железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой
клетчатки.

Органная недостаточность («organ failure») –
определяется по наихудшему показателю одной из 3  систем органов
(сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без
предшествующей органной дисфункции. Опре­деление производится по
соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для
диагностирова­ния органной недостаточности:

  • сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов
  • почечная недостаточность: креатинин {amp}gt;171 ?mol/L ({amp}gt;2.0 mg/dL)
  • дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 {amp}lt; 300 mmHg ({amp}lt;40 kPa).

Отёчный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») – характеризуется диффузным (или иногда локальным) увели­чением поджелудочной железы из-за воспалительного отека.

Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid сollection», «аcute necrotic collection») –
это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной
железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением
жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся
внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из
грануляционной или фиброзной ткани.

Персистирующая органная недостаточность («persistent organ failure») – недостаточность одной органной сис­темы в течение 48 часов или более.

Острый панкреатит на УЗИ

Полиорганная недостаточность («multiple organ failure») – недостаточность двух и более органных систем.

Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») –
это скопление жидкости (с секвестрами или без сек­вестров),
отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после
присту­па острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от
начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического
панкреатита.

Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты
может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация
содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность
её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную
кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.

Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») – панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.

Транзиторная органная недостаточность («transient organ failure») –недостаточность одной органной системы в течение менее 48 часов. [1,2,3,4,5,6,7,8]

Острый
панкреатит (ОП) – это первоначально асептическое воспаление
поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и
отдаленных органов, а также систем.

Профилактика панкреатита

Лечебные мероприятия по восстановлению поджелудочной железы требуют немалых терапевтических усилий со стороны медицинских работников и пациентов. К сожалению, большинство людей не задумываются о профилактике панкреатита и прочих воспалительных заболеваниях пищеварительной системы. Однако проведение ежедневных профилактических действий поможет значительно сократить риск клинических патологий в системных органах пищеварительного тракта.

Курение вредит поджелудочной железе

Курение вредит поджелудочной железе

Прежде всего, следует отказаться от курения, так как пагубная привычка негативно действует на всю систему жизнедеятельности человека. Следующий фактор риска, это злоупотребление алкоголем. Потребление спиртосодержащих напитков вызывает патологические изменения в клеточном составе системных органов. Следует помнить, что безопасных доз не существует.

Судороги
у больного с тяжёлой ЧМТ необходимо
быстро и эффективно купировать. Лечение
судорожного синдрома необходимо начинать
с лекарственных средств для внутривенного
введения. При отсутствии внутривенной
формы препарата следует вводить его
через желудочный зонд. При неэффективности
монотерапии необходимо использовать
комбинацию антиконвульсантов. Для
лечения посттравматических судорожных
припадков используют следующие препараты.

  • Лоразепам
    – препарат из группы бензодиазепинов.
    Внутрь используют в дозе 0.07 мг/кг 2 раза
    в сутки. Время полувыведения 12 часов.

  • Диазепам
    – препарат второй очереди для приёма
    внутрь и первой очереди для внутривенного
    введения. Вводят по 0,15-0,4 мг/кг внутривенно.
    При необходимости через 10-20 минут
    препарат может быть применён повторно.
    Возможно также капельное введение
    диазепама со скоростью 0,1-0,2 мг/(кг*ч).

  • Мидазолам
    – обладает практически теми же свойствами,
    что и диазепам. Вводят по 0,2-0,4 мг/кг
    внутривенно. При необходимости через
    10-20 минут препарат может быть применён
    повторно. Возможно также капельное
    введение мидазолама со скоростью 0,1
    -0,2 мг/(кг*ч).

  • Вальпроевая
    кислота – препарат третьей линии для
    перорального применения и второй для
    внутривенного. Внутривенно вводят
    вдозе 6-7 мг/кг в течение 3-5 мин с последующей
    постоянной инфузией из расчёта 1
    мг(кг*ч). Пероральная доза эквивалентна
    внутривенной.

  • Фенитоин
    – средство четвёртой линии для приёма
    внутрь. Вводят через назогастральный
    зонд в дозе 20 мг/кг.

  • Карбамазепин
    – следующий широко применяемый
    антиконвульсант. Обычные дозы препарата
    — 80  1200 мг/сут в 3-4 приёма.

  • Тиопентал
    натрия – средство третьей очереди выбора
    для внутривенного введения (после
    бензодиазепинов и вальпроевой кислоты).
    Внутривенно вводят 250-350 мг в течение
    20 секунд, далее со скоростью 5-8 мг/(кг*ч).

  • Фенобарбитал
    применяют внутрь в дозе 2-10 мг/(кг*ч).

Важно
отметить, что миорелаксанты не относят
к противосудорожным препаратам. Они
купируют только мышечный компонент
судорог и применяются временно при
необходимости синхронизации больного
с аппаратом ИВЛ.

Профилактическое
использование фенитоина, карбамазепина,
фенобарбитала или вальпроатов неэффективно
для предупреждения поздней посттравматической
эпилепсии.

В
остром периоде ЧМТ можно назначать
противосудорожные препараты (фенитоин
и карбамазепин) у пострадавших с высоким
риском развития ранних судорожных
припадков, хотя чёткие данные, указывающие
на их эффективность, отсутствуют.

ИНФЕКЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ

Острый панкреатит определение

Профилактика
и лечение гнойно-септических осложнений
– важная составная часть комплексной
ИТ, так как частота их развития у больных
с ЧМТ остается достаточно высокой.

Наиболее
частые варианты гнойно-септических
осложнений у пострадавших с тяжёлой
ЧМТ – пневмония, полисинусит,
менингоэнцефалит, а также инфекция
мочевыводящих путей. Для профилактики
и лечения гнойно-септических осложнений
необходимо использовать систему
мероприятий, направленных на предупреждение
контаминации патогенной микрофлорой,
и рациональную антибиотикотерапию.

Основа
антимикробной химиотерапии
гнойно-септических осложнений –
рациональная антибактериальная терапия
по результатам микробиологического
мониторинга конкретного ОРИТ. Недопустимо
бесконтрольное использование антибиотиков
широкого спектра действия. Тактику
эскалационной и деэскалационной терапии
выбирают на основании исходной
выраженности гнойно-септических
осложнений.

Для проведения рациональной
антибиотикотерапии необходима
регламентированная система
бактериологического контроля, направленная
на выявление возбудителя, определение
чувствительности к имеющимся в отделении
антибактериальным препаратам,диагностику
резистентных штаммов. Каждодневная
работа в этом направлении позволяет
чётко сформулировать представления об
основных патогенных микроорганизмах,
циркулирующих в ОРИТ, а также предполагать
вероятную состоятельность проводимой
антибактериальной терапии.

К
профилактическому назначению антибиотиков
прибегают при открытом характере ЧМТ,
вентрикулостомии и верифицированном
аспирационном синдроме. Профилактическое
назначение антибиотиков при закрытой
ЧМТ не показано.

Ведущая
роль должна отводиться санитарно-эпидемическому
режиму, качественно проводимым
мероприятиям по уходу, достаточному
оснащению одноразовым расходным
имуществом, изоляции больных с развившимися
гнойно-септическими осложнениями. Для
профилактики пневмонии принципиально
важно предотвращение аспирационного
синдрома путем интубации трахеи и
использования эндотрахеальных
(трахеостомических) трубок с возможностью
надманжеточной аспирации.

На амбулаторном этапе больные находятся на Д II и Д III группе диспансерного наблюдения.

  • Показаны плановые осмотры терапевтом, гастроэнтерологом от 1 до 4
    раз в год в зависимости от частоты обострений; кроме того, по показаниям
    консультирует хирург и при повышении сахара крови – эндокринолог.
  • Исследуются клинический анализ крови и мочи, амилаза крови и
    диастаза мочи, сахар в крови и моче, УЗИ печени, желчного пузыря,
    поджелудочной железы, холецистография – по показаниям.
  • Назначаются профилактические курсы медикаментозного лечения 2-4 раза в год, по показаниям – физиотерапия, ЛФК.
  • Проводятся коррекция диеты, рациональное трудоустройство, отбор на санаторно-курортное лечение.
  • При наличии признаков инвалидности больные хроническим панкреатитом направляются на МСЭК.
    Показанием
    к санаторно-курортному лечению является рецидивирующий хронический
    панкреатит с редкими рецидивами без склонности к частым обострениям.
    Лечение проводится преимущественно на бальнеологических курортах:
    Железноводск, Ессентуки, Моршин, Трускавец, Ижевские минеральные воды и
    др. Лечебными факторами на курортах являются климатолечение: воздушные
    ванны, при стойкой ремиссии купание в открытых водоемах. Лечебное
    питание проводится по диете – стол № 5. Принимают негазированные слабо- и
    среднеминерализированные минеральные воды, содержащие гидрокарбонаты и
    сульфатный ион, щелочные воды
  • Бальнеопроцедуры включают ванны углекисло-сероводородные,
    углекисло-радоновые сульфидные, жемчужные через день, теплолечение,
    грязевые и озокеритовые аппликации, электрофорез грязи. Кроме того,
    назначают синусоидально-моделированные токи, СМВ-терапию, ДМВ-терапию,
    диадинамические токи.
    Лечебную физкультуру проводят по
    щадяще-тонизирующему режиму с применением утренней гигиенической
    гимнастики, малоподвижных игр, дозированной ходьбы.

Патогенез панкреатита

1.         Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55% .

Острый панкреатит определение

2.         Острый билиарный
панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки
при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие
холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз
и т.д.) – 35%.

3.         Острый
травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том
числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %.

4.         Другие
этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая
недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид,
стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин),  инфекционные
заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические
факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический
шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания
близлежащих  органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли
гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%.

Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит
ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2,
лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный
дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз,
гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.

а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, – вызывают протеолиз белков тканей;

б) фосфолипаза А2  разрушает мембраны клеток;

в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот
и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в
поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой
кишки;

г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные факторы агрессии. Ферменты поджелудочной железы активируют
калликреин – кининовую системы с образованием биологически активных
веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению
сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной
экссудации и микротромбозу, ишемии,  гипоксии и ацидозу
тканей.

Третичные факторы. Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на
фоне нарушений микроциркуляции, СВР,  гипоксии продуцируют цитокины
( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации
тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота,
угнетению иммунного статуса.

Факторы агрессии четвертого порядка. Цитокины, ферменты, метаболиты
различной природы,  образующиеся в поджелудочной  железе,
жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают
проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры,
способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и
лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек,
сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника. [2,3,5,6]

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Фазы острого панкреатита. Отечный (интерстициальный) панкреатит по
частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой
степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или
системных расстройств, фазового течения не имеет.

Острый панкреатит определение

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20%
больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью
заболевания, имеет фазовое течение заболевания с  двумя 
пиками   летальности – ранней и поздней. После ранней фазы,
которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая
или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до
месяцев.

– IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период
происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы
или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза.
Эндотоксикоз  проявляется легкими или глубокими системными
нарушениями  в виде органной (полиорганной) недостаточности.

Максимальный  срок формирования некроза в поджелудочной железе
обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период его формирования
гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит
накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и
парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза.

Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей
дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжёлых формах заболевания
в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной)
недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной
и др.

– IВ фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется
реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в
поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически
превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется
перипанкреатический инфильтрат.

•          асептическая
секвестрация –  стерильный панкреонекроз характеризуется
образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной
железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы;

•          септическая
секвестрация возникает  при инфицировании некроза паренхимы
поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием
гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является
инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным
(абсцесс) или неотграниченным (гнойно-некротический парапанкреатит).

При
прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может
иметь  собственные осложнения (гнойно-некротические затёки,
абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит,
аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи,
сепсис и  т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза,
органной (полиорганной) недостаточности. [2,4,8,9]

Пути активации проферментов и протеаз-активируемого рецептора PAR-2 трипсином.
Трипсин активирует множество пищеварительных проферментов и воспалительные клетки (через PAR-2). Активность трипсина в поджелудочной железе контролирует главным образом ингибитор панкреатической секреции трипсина (PSTI). Когда в поджелудочной железе трипсиноген активирован в трипсин, PSTI немедленно связывается с трипсином для предупреждения дальнейшей активации панкреатических ферментов.

Независимо от причин, панкреатит является воспалительным процессом, способным вызывать ССВР. Внутриклеточные механизмы, вызывающие и ускоряющие развитие панкреатита, детально не установлены. Три фенотипических реакции происходят в ацинарных клетках на ранних стадиях острого панкреатита:

  1. изменения секреции;
  2. внутриклеточная активация протеаз;
  3. выработка медиаторов воспаления.

Вскоре после соответствующей стимуляции, продукция секреции из апикальных клеток попадает в панкреатический проток. Этот процесс вызывает внеклеточное слияние гранул зимогена с апикальной плазменной мембраной; гранулы не сливаются с базолатеральной мембраной. Однако во время острого панкреатита происходит:

  1. заметное снижение апикальной секреции из ацинарных клеток;
  2. нарушение межклеточного барьера в панкреатическом протоке, с проникновением его содержимого в межклеточное пространство;
  3. перенаправление продукта секреции гранул зимогена в базолатеральные зоны ацинарных клеток.

Таким образом, первым этапом развития острого панкреатита считается несвоевременная активация протеолитического фермента, трипсина. Активации трипсиногена способствуют его катионные мутации (PRSS1 ), активный трипсин, высокая концентрация ионов кальция и низкая pH. Уровни кальция регулируют в частности чувствительные к кальцию рецепторы (CARS), эту регуляцию нарушает этанол.

Если трипсин активируется внутри поджелудочной железы, развивается воспаление, и это выключает регуляцию гена Kazal тип 1 (SPINK1), ингибитора протеазы серина, который дополнительно блокирует активацию трипсиногена. Трипсин также активирует клетки через трипсиновые рецепторы, которые есть в ацинарных и протоковых клетках, известные как протеаз-активируемые рецепторы 2 (PAR-2).

Активность трипсина в поджелудочной железе в основном контролирует ингибитор панкреатической секреции трипсина (PSTI), который также называют SPINK1. PSTI, мощный естественный ингибитор трипсина, синтезируют ацинарные клетки поджелудочной железы. Когда трипсиноген расщепляется для высвобождения трипсина в поджелудочной железе, PSTI немедленно связывается с ферментом для предупреждения дальнейшей активации дополнительных панкреатических ферментов. PSTI также блокирует дальнейшую активацию панкреатических клеток через трипсиновый рецептор, PAR-2.

Несколько дополнительных защитных систем предупреждают самопереваривание поджелудочной железы трипсином, и генетическая выраженность этих систем может влиять на риск развития острого панкреатита или изменения тяжести течения заболевания, если оно уже есть. Есть сообщения о мутациях в SPINK1, N34S у людей с семейным панкреатитом, у детей с хроническим идиопатическим панкреатитом и у 2% в контрольной популяции.

1.3 Эпидемиология

за период с 2000г. до 2009г. острый панкреатит уверенно
занимал первое место. В последние годы число больных острым панкреатитом
снизилось, однако, несмотря на снижение общего количества больных, доля
ОП в структуре заболеваний «острого живота» остаётся на довольно
высоком уровне (25%-35%), занимает второе место и уступает только
острому аппендициту.

1.5 Классификация

Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов
(2014г.) разработана с учётом классификации Атланта–92 и её модификаций,
предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация
Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и
Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита
(Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.

  1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при
    данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и
    органная недостаточность не развивается.
  2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется
    наличием либо одного из местных проявлений  заболевания:
    перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный
    инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих
    проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48
    часов).
  3. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется
    наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза
    (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей
    органной недостаточности (более 48 часов).

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано выполнить общий анализ крови (развернутый)

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендовано выполнить биохимический анализ крови (развернутый)
  • Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из
    брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к
    антибиотикам и другим лекарственным препаратам. (при хирургическом
    вмешательстве)

3.2 Хирургическое лечение

Ранняя (I) фаза.

лапароскопическое вмешательство

  • Выполнение лапароскопии рекомендуется:
  • пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,11,12,14,15,16,17];
  • при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости. Уровень убедительности рекомендации «C». [2,4,6,11,12,14,15,16,17]

Другие интересные материалы по теме

About the Author:

Adblock detector