Тактика лечения острого панкреатита

Симптомы острого панкреатита

Симптомы острого панкреатита зависят от того, в какой форме – легкой или тяжелой – протекает заболевание. Панкреатит легкой формы сопровождается умеренной болью и невысоким риском развития осложнений. Тяжелая форма воспаления чревата гибелью тканей поджелудочной железы, что может привести к формированию абсцессов и развитию гнойного панкреатита.

Основные симптомы острого панкреатита:

  • тошнота и рвота, в рвотных массах иногда присутствует желчь;
  • выраженная боль в левом подреберье;
  • высокая температура;
  • жидкий стул;
  • скачки артериального давления;
  • вздутие живота, тяжесть;
  • появление кровоизлияний в пупочной области.

Острое воспаление протекает с нарушением оттока панкреатического сока. Поджелудочная железа начинает переваривать собственные ткани, что приводит к сильной опоясывающей боли. Боль обычно возникает внезапно, после переедания, употребления жирных продуктов или алкоголя.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

При остром панкреатите начало болевого приступа часто сопровождается ростом артериального давления. Но бывает и так, что, повысившись, давление резко падает, пациент бледнеет, у него возникает сильная слабость, проступает холодный пот. Такие симптомы могут говорить о развитии шокового состояния, которое требует безотлагательной врачебной помощи.

Хирургическое лечение

  • подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;
  • снижение активности ферментов;
  • устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
  • улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;
  • профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;
  • профилактику и лечение септических осложнений;
  • поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
  • купирование болевого синдрома.

Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека).

Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия).

Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина – октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении.

При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.

Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При интерстициальном (отёчная форма) панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей.

При развитии метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболических реакций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства.

(распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического вмешательства определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного.

Стерильные формы панкреонекроза – показание к использованию в первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения: лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований.

Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна.
Показаниями к ней могут быть:

  • сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
  • распространённое поражение забрюшинного пространства;
  • невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной терапии – необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие.

Возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.

Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают диагностические и лечебные задачи. Диагностическая задача заключается в получении материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача состоит в эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.

Показания к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе – наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

ферменты

Для выполнения дренирующей операции под контролем ультразвука необходимы следующие условия: хорошая визуализация полости, наличие безопасной траектории для проведения дренажа и возможность проведения операции при возникновении осложнений. Выбор способа проведения пункционного чрескожного вмешательства при панкреатогенных жидкостных скоплениях определяется, с одной стороны, безопасной трассой пункции, а с другой – размерами, формой и характером содержимого.

Основным условием для адекватного выполнения чрескожного вмешательства считают наличие «эхо-окна» – безопасного акустического доступа к объекту. Предпочтение отдают траектории, проходящей через малый сальник, желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную связку, вне стенки полых органов и сосудистых магистралей, что зависит от топографии и локализации очага.

Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего вмешательства:

  • отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;
  • наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;
  • выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям.

Основная причина неэффективного чрескожного дренирования гнойно-некротических очагов при панкреонекрозе – крупномасштабная секвестрация на фоне применения дренажных систем малого диаметра, что требует установки дополнительных дренажей или замены на дренаж большего диаметра. В такой ситуации в первую очередь следует ориентироваться на результаты КТ, которые позволяют объективно оценить соотношение тканевого и жидкостного элементов забрюшинной деструкции, а также интегральную степень тяжести состояния больного и выраженность системной воспалительной реакции.

При отсутствии у больного панкреонекрозом полиорганных нарушений, улучшении состояния больного, регрессе клинико-лабораторных симптомов воспалительной реакции в течение 3 сут после чрескожной санации очага деструкции на фоне ограниченного панкреонекроза прибегают к установке нескольких дренажей в чётко визуализируемые полости и очаги со сниженной эхогенностью. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить проточное (или фракционное) промывание зон деструкции растворами антисептиков.

О неэффективности дренирования панкреатогенного жидкостного образования, выполненного под контролем ультразвука у больного панкреонекрозом, свидетельствуют: синдромы выраженной системной воспалительной реакции, сохраняющейся или прогрессирующей полиорганной недостаточности, наличие гиперэхогенных, эхонеоднородных включений в очаге деструкции.

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза, когда по результатам УЗИ и КТ установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом (либо последний на определённом этапе чрескожного дренирования уже отсутствует), а интегральная степень тяжести состояния больного не имеет тенденции к улучшению, применение чрескожных методов дренирования нецелесообразно.

Причины острого панкреатита

Панкреатит может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Вирусный панкреатит возникает вследствие инфекционного поражения поджелудочной железы, например, при кори, вирусном гепатите, туберкулезе.

Распространенные причины острого панкреатита:

  • переедание, злоупотребление жирными продуктами, остротами;
  • желчнокаменная болезнь;
  • хирургические операции на поджелудочной железе и рядом расположенных органов;
  • злоупотребление алкоголем;
  • обострение холецистита, гастродуоденита, гепатита и других воспалительных процессов пищеварительной системы;
  • прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать токсическое действие на ткани поджелудочной железы;
  • повреждения поджелудочной железы.

Тактика лечения острого панкреатита

Механизм развития болезни заключается в следующем. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, в здоровом организме активизируются только после попадания в желудочный тракт. Но под воздействием предрасполагающих факторов нарушается секреторная функция органа и ферменты активизируются уже в поджелудочной железе. Говоря простым языком, орган начинает переваривать сам себя, из-за чего и развивается воспаление.

Желчнокаменная
болезнь – это обменное заболевание
гепатобилиарной системы, характеризующееся
образованием желчных камней в желчном
пузыре или в желчных протоках.

Инфекция
проникает в желчный пузырь энтерогенным,
гематогенным, лимфогенным путем или из
печени по желчным путям. Воспаление
сопровождается образованием слизи,
слущиванием клеток эпителия, которые
вместе с бактериями, белковыми частицами
служат основой для кристаллизации из
желчи холестерина и билирубината
кальция.

Хирургическое лечение

Активно-выжидательная
тактика

показано при отсутствии перитонита в
течение 24 – 72 часов.

1) госпи­тализация.

2) Голод

3) Купирование болей – новокаиновая
блокада (паранефральная, параумбиликальная),
спазмолитики, анальгетики

Тактика лечения острого панкреатита

4) Антибиотики – тетраолеан, ампициллин,
метициллин, цефалоспорины, гентамицин

5) Инфузионная терапия

1) При холецистите с перитонитом показана
экстренная операция в течение 2 часов.

2) При отсутствии эффекта от консервативного
лечения срочная операция.

3) При наличии эффекта – плановая операция
через 7-12 и более дней.

https://www.youtube.com/watch?v=https:S73Nt6MTmvw

4)
Операция выбора – холецистэктомия.Традиционным доступом, из
мини-лапаротомного доступа или
лапароскопическая.

Хронический панкреатит

4) При тяжелом состоянии у пожилых с
деструктивным холециститом возможна
паллиативная операция – холецистостомия.
Традиционная или микрохолецистостомия.

Кровотечение,

Пенетрация–
это распространение язвы за пределы
стенки желудка или ДПК в окружающие
органы и ткани – печень, поджелудочную,
сальник

Перфорация
– это прободение язвы в свободную брюшную
полость

Стеноз
привратника – развивается в
результате рубцо­во-воспалительных
изменений пилорического отдела желудка
и двенадцатиперстной кишки

Малигнизация

Диета при остром панкреатите

Первые сутки после обострения острого панкреатита врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания. Разрешается употреблять простую и щелочную минеральную воду без газа, отвары лекарственных трав, кисели. Суточный объем жидкости составляет 1,5-2 литра. При остром панкреатите назначают диету №5, но меню должен подобрать специалист.

Из рациона при остром панкреатите исключают все продукты и напитки, которые могут раздражать пищеварительный тракт:

  • алкоголь;
  • свежий хлеб, выпечка;
  • грубые крупы (перловая, пшенная, ячменная);
  • бобовые в любом виде;
  • жирное мясо;
  • колбасы, консерванты;
  • жирный бульон;
  • субпродукты;
  • томатная паста, соусы;
  • кислые соки;
  • газированные напитки.

МИКРАЗИМ

При остром панкреатите диету соблюдают на протяжении всего периода лечения и в течение нескольких месяцев после обострения. Особенно строго следует соблюдать пищевые ограничения в первые недели после обострения. В дальнейшем меню можно расширить, включить в него легкие мясные бульоны, нежирное мясо, куриные яйца, супы, творог, нежирное молоко, йогурт, подсушенный хлеб.

Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Пища должна быть теплой, но не горячей или холодной. Ограничения касаются не только жирных и жареных блюд, но и специй, сахара и соли. Противопоказано даже незначительное , которое может приводить к нарушению пищеварения и ухудшению самочувствия больного.

Препарат Креон® при остром панкреатите

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Для качественного переваривания пищи необходимо определенное количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. При остром панкреатите железа воспалена и не может выполнять свои функции. В результате пища остается частично непереваренной, начинает бродить и загнивать в кишечнике, вызывая вздутие, метеоризм и боли в животе, а также нарушение стула. Из-за гнилостных процессов повышается риск размножения инфекционных возбудителей.

Креон® показан не только при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, вызванной острым панкреатитом, но и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, характеризующихся снижением ферментной активности поджелудочной железы: муковисцидозе, гастроуоденит, холецистит. В отличии от некоторых других ферментых препаратов Креон® можно принимать при остром панкреатите, а так же при обострениях хронического панкреатита.

Панкреатит

Материал разработан при поддержке компании Эбботт в целях повышения осведомлённости пациентов о состоянии здоровья. Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу

RUCRE172658 от 25.07.2017

1. Бондарев В.И., Пепенин А.В. Лечение больных острым панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. 1999. – Том 4, № 2.

2. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. и др. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000.

3. Бэнкс П. Панкреатит: Пер. с англ. М.: Медицина, 1982

4. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб: Изд-во «Питер», 2000.

5. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром панкреатите // Первый Московский Международный Конгресс хирургов: Тезисы докладов.-Москва, 1995.

6. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1998.

7. Земсков B.C. Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений: Автореф. дис. .д-ра мед.наук. Киев, 1980.

8. Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н. и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Хирургия. 1998. – № 9.

9. Инструкция по медицинскому применению препарата Креон® 10000 от 11.05.2018.

2) Застой желчи

Он способствует
оседанию солей и желчных пигментов в
мельчайших складках слизистой
желчевыводящих путей, что ведет к
формированию конкрементов. Также
создаются благоприятные условия для
развития инфекции.

Причины
нарушений желчевыделения – дискоординация
сфинктерного аппарата, способствующая
дискинезиям, спазму и недостаточности
сфинктеров большого дуоденального
сосочка. Хронические нарушения функции
сфинктеров сопровождаются гипертрофией
мышечных волокон, отеком и плазмоцитарной
инфильтрацией с последующим фиброзом,
вплоть до развития рубцовых сужений.
Функциональный холестаз переходит в
органический.

Хирургическое лечение

1.
Общийанализкрови – увеличение
СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,
эозинофилия при паразитарных инвазиях.

2.
Биохимическиеданные


Синдром холестаза – это повышение
прямого билирубина, холестерина, щелочной
фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin


Синдром цитолиза – это повышение АСТ,
АЛТ

Питание при хроническом панкреатите


Синдром интоксикации – это повышение
мочевины, креатинина, молекулы средней
массы, лейкоцитарный индекс


Определение активности панкреатических
ферментов в крови (амилаза, липаза), в
моче (амилаза), в перитонеальном экссудате.


дислипидемия

3.
УЗИ печени, желчевыводящей системы,
поджелудочной железы – позволяет выявить
конкременты; оценивает сократительную
способность желчного пузыря; характеризовать
желчную гипертензию.

4.
ФГДС с осмотром Фатерова сосочка,
а при необходимости с эндоскопической
папиллотомией

5. Непрямая
холецистохолангиография

Суть заключается
в пероральном, внутривенном или
инфузионном введении йодсодержащих
рентгенконтрастных веществ, которые
должны выделиться клетками печени с
жёлчью. Контраст, попадая в жёлчные
пути, позволяет получить их изображение
на рентгенограммах.

6. Прямая
холангиография

Основана на
введении контраста непосредственно в
жёлчный пузырь или жёлчные протоки.
Показания – желчная гипертензия,
механическая желтуха.

7.
Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография

Суть состоит
в эндоскопической канюляции большого
дуоденального сосочка с последующим
введением во внепечёночные жёлчные
протоки контраста

8. КТ и МРТ

2) Голод

При
холецистите с перитонитом показана
экстренная операция в течение 2 часов.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

При отсутствии эффекта от консервативного
лечения срочная операция.

При наличии эффекта – плановая операция
через 7-12 и более дней.

Операция
выбора – холецистэктомия.Традиционным
доступом, из мини-лапаротомного доступа
или лапароскопическая.

В
качестве операционного доступа при
открытой холецистэктомии используется
верхняя срединная лапаротомия или косой
разрез в правом подреберье.

При тяжелом состоянии у пожилых с
деструктивным холециститом возможна
паллиативная операция – холецистостомия.
Традиционная или микрохолецистостомия.

Кровотечение,

Малигнизация

39. Основные клинические проявления заболеваний печени. Методы диагностики.

по наличию
конкрементов: каменный и бескаменный

МИКРАЗИМ

по течению:
острый и хронический

по морфологии:
катаральный;флегмонозный; эмпиема
желчного пузыря, гангренозный.


обтурационный (при блокаде шейки
пузыря)


первичногангренозный
(при тромбозе пузырной артерии)


ферментативный (при забросе панкреатического
секрета в пузырь)

1.Болевойсиндром – боль в правом подреберье
или правой части эпигастрия, тупая или
приступообразная, с иррадиацией в правую
руку, возникает спонтанно или провоцируется
нарушением диеты, физическими нагрузками,
купируется миотропными спазмолитиками,
при атипичном расположении желчного
пузыря боль может быть в эпигастрии,
вокруг пупка, в подвздошной области.

Тактика лечения острого панкреатита

2.Диспептическийсиндром– плохая переносимость
жирной пищи, отрыжка горечью, тошнота,
неприятный вкус во рту, снижение аппетита,
нарушение стула


желтуха

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru


увеличение печени


портальная гипертензия


асцит

Диета при остром панкреатите.jpg


печеночная энцефалопатия как проявление
печеночной недостаточности.

Диагностика


печеночные пробы


УЗИ


компьютерная томография или МРТ


биопсия


Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография – Через рот,
желудок и двенадцатиперстную кишку в
желчные пути проводят эндоскоп. Затем
в желчные протоки вводят рентгеноконтрастное
вещество и делают рентгенограмму желчных
путей.


Чрескожная чреспеченочная холангиография:
через кожу в печень вводят длинную иглу,
а затем в один из желчных протоков печени
– рентгеноконтрастное вещество.


Рентгенологическое исследование иногда
позволяет выявить кальцинированный
желчный камень.

Эхинококкоз
и Альвеококкоз

Долго
заболевание протекает бессимптомно.
Затем появляется ощущение тяжести и
распирания в эпигастрии либо в правом
подреберье, периодически субфебрильная
температура, увеличение печени. Далее
присоединяется слабость, снижение
аппетита, может быть тошнота, рвота,
лихорадка. Могут быть желтушность склер,
а иногда и синдром механической желтухи.

При достижении
паразитом больших размеров в центре
вследствие распада происходит формирование
полости. В дальнейшем возможен прорыв
ее содержимого в брюшную полость или в
полые органы, а также в плевральную
полость.

-из анамнеза
– эпидемиологические сведения..

– в крови –
эозинофилия, повышенная СОЭ, гиперпротеинемия
с выраженной глобулинемией.

– УЗИ, КТ, МРТ
– определяют локализацию кисты, ее
размеры, состояние капсулы и наличие
дочерних пузырей.

– серологические
реакции, основанные на появлении в
организме больного специфических
антител.

– чрескожная
пункция.

• радикальные:
резекция печени, удаление паразитарных
узлов;

• условно-радикальные:
опухоль удаляют почти полностью, а
остающиеся небольшие участки узлов
подвергают аблации, криодеструкции;

• паллиативные,
направленные на ликвидацию осложнений
(дренирование полостей распада,
желчевыводящих путей).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

– Чрескожные
пункции с противопаразитарной обработкой
кисты при размерах кисты не более 4 см.

– При большой
ее величине применяют чрескожное
наружное дренирование с противопаразитарной
обработкой кисты и удалением хитиновой
оболочки.

– Лапароскопическая
эхинококкэктомия показана при
экстрапаренхиматозной локализации
кисты.

– антигельминтная
терапия (альбендазол).

5. Астено-вегетативный синдром

6.Воспалительно-интоксикационный
синдром– лихорадка от субфебрильных
до фебрильных цифр (при наличии деструкции)
с потливостью, ознобами.

-Ортнера
– это болезненность при поколачивании
спереди на правой рёберной дуге

-Мерфи
– это усиление болезненности при
надавливании в проекции желчного пузыря
на вдохе

-Кера
– это болезненность при пальпации в
проекции желчного пузыря

-Мюсси-Георгиевского
– это болезненность при надавливании
в правой надключичной области между
ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы


Мейо-Робсона – этоБолезненность
в области рёберно-позвоночного угла.


Щеткина Блюмберга – когда
при быстром отнятии руки боль усиливается

36. Механическая желтуха. Этиология. Патогенез нарушений гомеостаза.

Желтуха
– это синдром, характеризующийся
желтушным окрашиванием кожных покровов,
слизистых оболочек и склер, обусловленный
повышенным накоплением билирубина в
сыворотке крови, а также в других
жидкостях и тканях организма.

Механическая
желтуха обусловлена нарушением
поступления жёлчи в двенадцатиперстную
кишку из-за патологических процессов,
которые могут возникать на различных
уровнях желчевыводящих протоков.

В
норме общий билирубин – 8-17,1 мкмоль/л

Прямой
билирубин – до 4,3

Непрямой
билирубин – до 16,2

Видимая
желтуха проявляется при 34 мкмоль/л

1) Пороки
развития – атрезии ЖВП, гипоплазии
желчных ходов, кисты холедоха, дивертикулы
ДПК.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

2) Доброкачественные
заболевания желчных путей – желчнокаменная
болезнь, осложненная холедохолитиазом,
вколоченные камни большого дуоденального
сосочка, воспалительные стриктуры ЖВП,
острый папиллит, стеноз большого
дуоденального сосочка в результате
рубцевания,

3) Воспалительные
заболевания – острый холецистит с
перипроцессом, холангит, индуративный
панкреатит, приводящий к сдавлению
терминального отдела холедоха увеличенной
головкой поджелудочной железы.

4) Опухоли
– папилломатоз желчных ходов, рак
большого дуоденального сосочка,
поджелудочной железы, жёлчного пузыря
или желчевыводящих протоков; рак печени.

5) Паразитарные
заболевания печени и желчных путей –
Эхинококкоз печени, альвеококкоз,
аскаридоз.

Происходит нарушение выделения билирубина
через внепеченочные желчные пути. В
результате желчной гипертензии происходят
разрывы стенок желчных ходов, и желчный
пигмент диффундирует через стенку
желчных капилляров, вследствие чего
гепатоциты переполняются желчью.
Возникают сообщения между желчными
путями и окружающей средой, желчь
начинает поступать в лимфатические
пространства перипортальной соединительной
ткани, а затем в кровеносные сосуды.

В печени возникает лейкоцитарная
инфильтрация перипортальных прослоек
с развитием гнойного холангита,
микроабсцессов, дистрофия гепатоцитов
с последующим некробиозом и некрозом.
При длительном холестазе происходят
изменения в почках, так как не обезвреженные
полностью токсины поражают клубочки и
извитые канальцы, вплоть до дегенеративных
изменений и развития почечной
недостаточности.

Механическая желтуха вызывает тяжелые
изменения в ЦНС; они заключаются в
нарушении сосудистой проницаемости,
дистрофических и дегенеративных
изменениях ганглиев, в продуктивной
глиальной реакции. Связано это с
воздействием токсичных продуктов
метаболизма, таких как аммиак, жирные
кислоты, фенолы.

При длительной желтухе развиваются
поражения других органов и систем,
обусловленные эндогенной интоксикацией.

Массивная
инфузионная терапия (переливание глюкозы
с инсулином, солевых растворов, гемодеза,
реополиглюкина, белковых препаратов,
кровезаменителей)

Форсированный
диурез.

Лимфо-,
гемо-, желчесорбция, гемодиализ,
плазмаферез, УФО крови, энтеросорбция,
экстракорпоральное подключение
ксеноселезенки.

1. Абсолютные показания

– Перфорация язвы.

– Пенетрация язвы, рефрактерная
к консервативному лечению.

– Гастродуоденальные
профузные или повторные кровотечения,
не останавливающиеся под действием
интенсивных консервативных мероприятий,
включая эндоскопические методы гемостаза.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

– Каллезные язвы желудка и
ДПК более 2 см в диаметре, длительно не
рубцующиеся.

– Стенозы и деформации
желудка и ДПК, сопровождающиеся моторными
нарушениями (субкомпенсированный и
некомпенсированный рубцовый
пилородуоденальный стеноз).

– Обоснованное подозрение
на злокачественный характер язвы.

2. Относительные показания

– Язва желудка, не рубцующаяся
в течение 6 месяцев адекватной
противоязвенной терапии.

– Язвы ДПК с частыми и
длительными рецидивами,несмотря на
пролонгированную терапию.


рецидив заболевания после ушивания
прободной язвы;


повторные кровотечения в анамнезе;


возраст старше 50 лет.

1)
Резекция желудка – удаляют антральный
отдел, вырабатывающий гастрин, и
значительную часть тела желудка,
продуцирующего соляную кислоту. При
мобилизации желудка пересекаются также
ветви блуждающего нерва, регулирующие
секреторную и моторную деятельность
этих зон. После резекции непрерывность
пищеварительного тракта восстанавливают
наложением гастродуоденоанастомоза.

2)
Ваготомия – пересечение ветвей
блуждающего нерва.

а
– Стволовая ваготомия – это пересечние
стволов блуждающих нервов по всей
окружности пищевода выше отхождения
от них печеночной и чревной ветвей.

б
– Селективная желудочная ваготомия –
пересекают все желудочные ветви
переднего и заднего стволов блуждающих
нервов, сохраняя печеночные и чревные
ветви.

в
– Проксимальная селективная ваготомия
– это денервация кислотопродуцирующей
зоны (тела и фундального отдела) с
сохранением иннервации антрального
отдела и, следовательно, нормальной
моторики.

В
связи с нарушением моторики желудка
при стволовой и селективной желудочной
ваготомии для предупреждения застоя в
желудке их дополняют дренирующими
операциями: пилоропластикой,
гастродуоденостомией.

Пилоропластика
по Гейнеке-Микуличу заключается в
продольном рассечении стенок желудка
и двенадцатиперстной кишки проксимальнее
и дистальнее привратника на 2 см и
сшивании краев разреза в поперечном
направлении.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Пилоропластика
по Финнею – пилорическую часть желудка
и начальную часть двенадцатиперстной
кишки вскрывают П-образным разрезом, а
затем соединяют их анастомозом бок в
бок.

Другие интересные материалы по теме

About the Author:

Adblock detector